Эрозия шейки матки. Виды, диагностика, лечение

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Выделяют три вида эрозий: врожденная эрозия, истинная эрозия, псевдоэрозия.

1. Врожденная эрозия шейки матки характеризуется врожденным смещением границы между многослойным плоским эпителием влагалищной части шейки матки и цервикальным эпителием эндоцервикса за пределы наружного зева. Врожденная эрозия располагается вокруг наружного зева. Как правило, цилиндрический эпителий покрывает небольшую площадь. Эрозия имеет овальную, округлую или неправильную форму, гладкую поверхность, ярко-красный цвет. Воспалительные проявления отсутствуют (нет отека, гиперемии, патологической секреции из цервикального канала). Эта разновидность эрозии выявляется в детском и юношеском возрасте и подвергается обратному развитию без лечения. Если врожденная эрозия сохраняется до пубертатного возраста, возможно инфицирование эрозии. При отсутствии воспалительного процесса врожденные эрозии не склонны к озлокачествлению.

2. Истинная эрозия шейки матки является приобретенной патологией. Под действием повреждающих факторов (травматизации пулевыми щипцами, воспалительного экссудата из цервикального канала и матки) происходят повреждение и слущивание плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки и возникновение воспалительного процесса в области раневой поверхности. Истинная эрозия чаще располагается на нижней губе шейки матки (или вокруг наружного зева), имеет неправильную форму, ярко-красную окраску. Характерно контактное кровотечение из эрозированной поверхности. При кольпоскопии отмечается ярко-красное пятно с четкими краями, “оборванными” на фоне неизмененной слизистой влагалищной части шейки матки (при посттравматической эрозии). При эрозии, возникающей на фоне воспалительного процесса, цвет эрозированной поверхности менее яркий, отмечается зернистый характер поверхности. Кроме того, имеются выраженные признаки воспалительного процесса: отечность тканей в области эрозии, расширение сосудов, наложения фибрина, мелкоклеточные инфильтраты. Если причинами возникновения истинной эрозии стали эндоцервицит или воспаление матки и придатков, при кольпоскопии или осмотре на зеркалах отмечаются слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Продолжительность существования истинной эрозии не превышает 2 недель. После этого поверхность истинной эрозии покрывается цилиндрическим эпителием и истинная эрозия превращается в псевдоэрозию.

3. Псевдоэрозия шейки матки чаще всего развивается на фоне истинной эрозии шейки матки. Основной причиной, вызывающей развитие псевдоэрозии, являются воспалительные процессы, в первую очередь — эндоцервицит, в меньшей степени — воспаление матки (эндометрит, инфицированные миоматозные узлы, распадающиеся полипы), кольпит (трихомонадный). Другой причиной развития псевдоэрозии шейки матки является гормональный дисбаланс в организме женщины (одним из проявлений дисгормональной эрозии является псевдоэрозия шейки матки, развивающаяся на фоне беременности). Третьей причиной является травматизация шейки матки с развитием эктропиона.

При формировании псевдоэрозии на фоне истинной эрозии через 2 недели после повреждения эпителия влагалищной части шейки матки начинается замещение дефекта многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием. Источники цилиндрического эпителия:

1) цилиндрический эпителий (может “наползать” на пораженный участок из цервикального канала);

2) резервные клетки, расположенные под многослойным плоским эпителием и обладающие полипотентными свойствами (из них могут образовываться как клетки многослойного плоского эпителия, так и клетки цилиндрического эпителия).

Это первая стадия заживления истинной эрозии. После того как цилиндрический эпителий покрывает эрозированную поверхность, начинается разрастание эпителия в глубину с формированием ветвящихся железистых ходов. Железы начинают образовывать секрет, при нарушении оттока которого образуются кисты различных размеров (от небольших до значительных). Образование кист в сочетании изменениями в шейке матки, вызванными хроническими воспалительными процессами (разрастание соединительной ткани), приводит к гипертрофии шейки матки. Псевдоэрозии с хорошо развитыми железистыми ходами называются железистыми. При наличии большого количества кист эрозия называется фолликулярной. В некоторых случаях в зоне псевдоэрозии происходят папиллярные разрастания стромы, покрытые цилиндрическим эпителием. В этом случае псевдоэрозия называется железисто-папиллярной (смешанной).

В глубине желез псевдоэрозии создаются условия для длительного существования различных микроорганизмов, которые поддерживают воспалительный процесс, приведший к формированию псевдоэрозии. При устранении факторов, вызвавших развитие этой патологии шейки матки, начинается трансформация псевдоэрозии. Происходит прорастание многослойного плоского эпителия со смежных здоровых участков под цилиндрический эпителий псевдоэрозии с последующей его (цилиндрического эпителия) дистрофией и десквамацией. В некоторых случаях в результате этого процесса под многослойным плоским эпителием остаются железы псевдоэрозии, следствием чего является формирование наботовых (ретенционных) кист. Размер наботовых кист может колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Большие наботовы кисты приводят к значительной деформации шейки матки. Другим источником многослойного плоского эпителия в процессе трансформации являются резервные полипотентные клетки, расположенные в центре эрозированной поверхности.

При полном заживлении псевдоэрозии происходят полное отторжение цилиндрического эпителия, желез и полная регенерация многослойного плоского эпителия до наружного зева шейки матки.

Если псевдоэрозия существует длительное время, а также имеются сопутствующие заболевания половых органов, иногда отмечается повышенная пролиферативная активность базальных и парабазальных клеток эпителия (так называемая базально-клеточная гиперактивность). В некоторых случаях базально-клеточная гиперактивность приводит к атипизации клеток эпителия и формированию дисплазии, которая часто является предраковым состоянием.

Величина псевдоэрозии колеблется от нескольких миллиметров до размеров, покрывающих всю поверхность влагалищной части шейки матки. Как и истинная эрозия, псевдоэрозия чаще всего располагается на нижней губе шейки матки или вокруг цервикального канала. Форма псевдоэрозии округлая, овальная или (чаще) неправильная. Окраска — ярко-красная, при появлении в центре эрозии участков трансформации ярко-красные участки чередуются со светло-розовыми (цвет здорового многослойного плоского эпителия). Для псевдоэрозии (особенно при наличии папиллярных разрастаний) характерна контактная кровоточивость. Усиление кровоточивости наблюдается при наступлении беременности, возникновении дисплазии.

Длительно существующие псевдоэрозии, устойчивые к проводимому лечению, со склонностью к рецидивам и наличием признаков дисплазии относятся к предопухолевым процессам.

Клинические проявления. Как правило, истинная эрозия и псевдоэрозия протекают без клинических проявлений. Предъявляемые жалобы в большинстве случаев являются проявлением сопутствующих заболеваний половых органов (таких как эндометрит, сальпингоофорит, кольпит, нарушения менструального цикла).

Диагностика. Основным методом диагностики псевдоэрозии является кольпоскопия.

Кольпоскопическая картина различных состояний шейки матки показывает следующее.

В норме у нерожавших женщин фертильного возраста слизистая влагалищной части шейки матки гладкая, блестящая, бледно-сиреневого цвета. При пробе с уксусной кислотой картина не изменяется (может быть небольшое уменьшение блеска слизистой оболочки). Проба Шиллера (с йодом или раствором Люголя) положительная.

У рожавших женщин вид слизистой оболочки влагалищной шейки матки отличается наличием вокруг цервикального канала мелких надрывов и рубчиков.

У беременных слизистая оболочка шейки матки синюшная, сочная.

Во время менопаузы слизистая оболочка атрофична, эпителий истонченный, гладкий.

После диатермокоагуляции отмечаются утолщение эпителия, радиальные белесоватые складки. Окраска слизистой оболочки неравномерная, белесоватая.

Истинная эрозия — участок шейки матки, полностью лишенный покровного эпителия, ярко-красного цвета, неправильной или округлой формы. В подэпителиальной соединительной ткани наблюдаются признаки воспаления — отечность, расширение сосудов, мелкоклеточные инфильтраты. Проба с уксусной кислотой мало меняет кольпоскопическую картину, может быть усиление кровоточивости.

Псевдоэрозия шейки матки — красное мелкозернистое пятно с четкими границами. Характерна ярко выраженная сосудистая реакция на воздействие уксусной кислоты (поверхность эрозии становится светло-розовой). Зоны метаплазии (образования многослойного плоского эпителия) после обработки уксусной кислотой приобретают желтую окраску, зоны атипии — белую. Проба Шиллера слабо отрицательная.

Эктропион — характерны боковые рубцы после травматизации шейки матки в родах и выворот эндоцервикса в области задней или передней губы.

При наличии участков, подозрительных на наличие дисплазии, производят биопсию в области подозрительного участка, захватывая подлежащую соединительную ткань. Полученный биоптат подвергают гистологическому исследованию.

Лечение

1. Врожденные эрозии не подлежат терапии, пациентка находится на диспансерном учете, 2 раза в год проводятся кольпоскопия и цитологическое исследование мазков.

2. Лечение истинной эрозии и псевдоэрозии шейки матки проводится одновременно с устранением факторов, вызвавших возникновение этих патологических состояний шейки матки: кольпита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингоофорита, эндокринных заболеваний. Перед назначением антибактериальной терапии проводится выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

3. Для местного лечения истинных и псевдоэрозий применяются тампоны с рыбьим жиром, облепиховым маслом, вазелиновым маслом, антибактериальными эмульсиями и вагинальными шариками по следующим рецептам.
Rp.1: Acidi borici 0.1.
Glucosae 0.3.
Streptocidi.
Norsulfazoli aa 0.5.
Butyri Cacao 1.5.
D.S. Смешать до образования вагинального шарика. Применять по 1 шарику 2 раза в день глубоко во влагалище.

Борная кислота повышает кислотность влагалищного содержимого; глюкоза является субстратом для образования лактата и пирувата палочками Додерлейна и повышает осмотическое давление, способствуя обезвоживанию патологических микроорганизмов. Сульфаниламиды подавляют рост патогенных микроорганизмов.
Rp. 2: Laevomycetini.
Erytromycini aa 8.0.
Trichopoli 5.0.
Olei Ricini 40.0.
Dimexidi 80.0.
Emulgatoris 25.0.
Aquae 20.0.
D.S. Смешать до образования эмульсии. Использовать для вагинальных тампонов. Лечение проводится не менее 15 суток.

Через 2-3 дня после начала терапии проводятся влагалищные спринцевания для удаления жировой основы эмульсии. Используется кипяченая вода, подкисленная 1-2%-ной борной кислотой.

4. Диатермокоагуляция. Используется для лечения псевдоэрозии шейки матки. Используется высокочастотный электрический ток. Под его действием температура в месте воздействия поднимается до 100 ºС, происходит ожог ткани в области псевдоэрозии с последующим формированием белого струпа. Отторжение струпа начинается через 2 недели и заканчивается на 3-4-й неделе. Эпителизация поверхности шейки матки завершается через 2-3 месяца. Как правило, одновременно с диатермокоагуляцией поверхности псевдоэрозии производятся коагуляция нижней трети цервикального канала и разрушение кистозных образований при помощи диатермопунктуры. Для предотвращения такого осложнения диатермокоагуляции, как эндометриоз, процедуру проводят во второй фазе менструального цикла, так как в этом случае очередная менструация проходит на фоне образовавшегося струпа, который препятствует имплантации клеток эндометрия на раневой поверхности и формировании эндометриоза шейки матки.

5. Криокоагуляция или криодеструкция. Самый бескровный и безболезненный метод лечения псевдоэрозии шейки матки (так как происходит разрушение чувствительных нервных окончаний и выраженное сужение сосудов). После воздействия на ткани шейки матки жидким азотом не происходит образования рубцового сужения цервикального канала (этот метод лечения может применяться у нерожавших женщин). Эпителизация поверхности шейки матки происходит быстрее, чем при других методах лечения псевдоэрозий. Температура жидкого азота достигает -196 ºС. Замораживающее воздействие производится в течение 5 мин. При оттаивании могут возникнуть неприятные (болевые) ощущения, их продолжительность составляет не более 20 мин. Обработанная азотом шейка увеличивается в размерах, отекает, синеет, появляются очаги кровоизлияния, сразу после криодеструкции могут появиться обильные водянистые выделения из половых путей. Затем замороженная зона покрывается фибрином. На 4-е сутки определяется граница некроза, зона некроза имеет грязно-белый цвет с зеленоватым оттенком. Через 5-7 дней выделения из влагалища приобретают серозно-слизистый характер, могут беспокоить боли в нижних отделах живота. Через 7-10 дней зона криодеструкции бледнеет, выделения уменьшаются. Через 2 недели происходит отторжение замороженной ткани, еще через 4 дня появляется грануляционная ткань. Эпителизация полностью заканчивается через 2 месяца после манипуляции. Для ускорения эпителизации применяются влагалищные шарики по рецепту 1. Эффективность криодеструкции составляет 80 %. В 10 % случае возможно развитие осложнений, таких как нарушения менструального цикла, бесплодие.

Показания к применению криодеструкции: кроме лечения псевдоэрозии шейки матки, криодеструкция применятся также при лейкоплакиях, дисплазиях, субэпителиальном эндометриозе.

Применять криодеструкцию можно в любой день менструального цикла (кроме менструации).

6. Лазервапоризация лучом СО2. Перед применением этого метода в течение недели проводится санация влагалища. Процедура проводится на 7-й день цикла. Так же, как и при диатермокоагуляции, при лазервапоризации, помимо непосредственного воздействия на псевдоэрозию шейки матки, производят коагуляцию нижней трети цервикального канала. Так как патологическая ткань при лазервапоризации полностью испаряется, некроз образуется в пределах здоровых тканей, что способствует более быстрому отторжению струпа и более ранней регенерации ткани. Эпителизация поверхности шейки матки происходит на 3-4-й неделе (завершается к началу очередной менструации). Так же, как и при криодеструкции, не происходит рубцевания и стенозирования цервикального канала.

При гипертрофии шейки матки рекомендуется использовать сочетание криодеструкции и диатермокоагуляции. В этом случае эпителизация происходит на 8-11-й неделе.

Перед диатермокоагуляцией, криодеструкцией и лазервапоризацией обязательно проводится расширенная кольпоскопия для исключения наличия процессов выраженной дисплазии и малигнизации.

7. Кроме перечисленных методов, иногда применяются физические и химические методы лечения псевдоэрозий шейки матки. С этой целью применяют высоко- или низкочастотный ультразвук. Этот метод малоэффективен при дисгормональном происхождении псевдоэрозии. Химическая коагуляция псевдоэрозии производится при помощи ваготила. Этот метод дает большое количество рецидивов. Продолжительность воздействия — 2-3 мин. Проводятся 10 процедур с интервалами в 2 дня. Отторжение струпа происходит на 7-10-й день. Тот метод применяется только у молодых нерожавших женщин.

8. При лечении стойких псевдоэрозий, эктропиона применяются метод электроэксцизии или конусовидная ампутация шейки матки по методу Штурндорфа или клиновидная ампутация по Шредеру.