ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Костный таз является вместилищем для внутренних половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки и окружающих тканей, а также выполняет важнейшую функцию в качестве прочной основы родового канала, по которому проходит рождающийся плод.
Женский таз претерпевает значительные изменения в процессе роста и развития женского организма. У новорожденной девочки крестец узкий и прямой, расположен вертикально, мыс не определяется, вход в таз имеет овальную форму, отмечается сужение размеров таза в плоскости выхода. В процессе роста и развития женского организма костный таз постепенно меняет свои объем и форму. На формирование таза при этом оказывают влияние генетические факторы, условия внешней среды, физическая активность ребенка. Происходит увеличение поперечных и некоторое уменьшение переднезадних размеров таза, крестец как бы наклоняется книзу так, что мыс начинает выступать во вход в таз. Верхушка крестца при этом удерживается в прежнем положении за счет крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. Таким образом формируется изгиб крестца — крестцовая впадина.
Имеются некоторые отличия женского костного таза от мужского:
1) кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;
2) женский таз ниже, шире и больше в объеме;
3) крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;
4) крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;
5) симфиз женского таза короче и шире;
6) вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса;
7) полость малого таза у женщин обширнее, напоминает по форме цилиндр, изогнутый кпереди; мужской таз воронкообразно сужается книзу;
8) выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире, чем у мужчин; копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.
Таким образом, женский таз имеет больший объем и ширину, но меньшую глубину, чем мужской таз. Эти особенности предназначены для облегчения процесса родов.
Процесс формирования нормального женского таза может быть нарушен. Причинами могут служить различные заболевания, неправильное питание матери во время беременности, неблагоприятные условия жизни ребенка, особенно в период полового созревания.
Женский таз состоит из четырех костей: двух безымянных (или тазовых), крестца и копчика, прочно соединенных между собой посредством хрящевых прослоек и связочного аппарата.
Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) становится монолитным образованием после 18 лет. До этого возраста она представляет собой объединение трех костей — подвздошной (os ileum), лонной (os pubis) и седалищной (os ischii) соединенных хрящами.
Подвздошная кость включает две части — крыло и тело. Границей между ними на внутренней поверхности служит дугообразная линия (linea arcuata). Тело представляет собой нижнюю утолщенную часть подвздошной кости, участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости — это широкая и плоская костная пластина, внутренняя поверхность которой вогнута, а наружная выпуклая. Свободный утолщенный верхний край образует гребень подвздошной кости (crista illiaca). В передней части гребня имеется выступ — передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior), ниже которой располагается другой выступ — передняя нижняя ость (spina iliaca anterior inferior). В месте соединения с лонной костью спереди имеется возвышение — подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между первыми двумя передними остями находится малая подвздошная вырезка (incisura iliaca minor), между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком — большая подвздошная вырезка (incisura iliaca major). В задней части гребня также определяются два выступа — задние верхняя и нижняя ости (spinae iliacae posteriora superior et inferior). Непосредственно под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), оканчивающаяся острым выступом — седалищной остью (spina ischiadica). Книзу от нее расположена малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor).
Седалищная кость (os ischii) состоит из тела и ветвей: верхней и нижней. Тело седалищной кости участвует в образовании вертлужной впадины. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается массивным седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.
Лонная (лобковая) кость (os pubis) входит в состав передней стенки таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лонной кости участвует в образовании вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На горизонтальной ветви лонной кости (по ее верхнему краю) проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculum pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения — симфиза (symphisis). Между лонными костями в симфизе находится промежуточный хрящ, в котором нередко обнаруживается небольшая щелевидная полость, обладающая способностью увеличиваться при беременности и родах. Ветви лонной и седалищной костей при соединении образуют довольно большое запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum) состоит из 5-6 сросшихся позвонков. Крестцовая кость имеет вид усеченного конуса за счет того, что размеры позвонков книзу уменьшаются. Позвонки соединены между собой хрящевыми сочленениями. На месте соединения I крестцового позвонка и V поясничного позвонков на передней поверхности крестца образуется выступ — крестцовый мыс (promontorium), который вдается во вход в таз. Передняя поверхность крестца вогнутая, образует крестцовую впадину, а задняя — выпуклая. Крестцовая кость соединяется с подвздошными костями посредством плотных хрящевых прослоек — крестцово-подвздошных сочленений (articulationes sacroiliacae). Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством подвижного крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacrococcygea), что позволяет копчику отклоняться кзади на 1-2 см.
Копчик (os coccygeum) состоит из 4-5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.
Сочленения между всеми костями, образующими тазовую кость, неподвижны или тугоподвижны, но во время беременности они размягчаются, хрящи и связки становятся растяжимыми. Это создает возможность некоторой подвижности тазовых костей относительно друг друга и, соответственно, увеличения размеров таза.
Из связочного аппарата таза наибольшее практическое значение имеют две связки: крестцово-бугристая связка (lig. sacrotuberosum), которая идет от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм, и крестцово-остистая связка (lig. sacrospinosum), направляющаяся от свободного края крестца и I копчикового позвонка к седалищной ости. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия (foramenа ischiadici majus et minus).
Тазовое дно при родах имеет особое значение: растягиваясь, оно включается в родовой канал и способствует рождению плода. Мышцы и фасции, формирующие тазовое дно, расположены в поперечном направлении и образуют при этом три слоя, закрывающих выход из малого таза. Под кожей и подкожной клетчаткой области наружных половых органов и промежности залегает поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis). Эта фасция образует влагалище для наружного слоя мышц тазового дна, сухожилия которых сливаются в прочном фиброзном образовании — в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei).
Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие (m. sphincter ani externus), — непарная мышца, мощные пучки которой циркулярно окружают конечный отрезок прямой кишки. Сухожилия наружного сфинктера заднего прохода прочно вплетаются в сухожильный центр промежности, а сзади — в заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).
Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) парная. Эта мышца расположена по обеим сторонам входа во влагалище, прикрывая луковицу преддверия и большую железу преддверия. Луковично-пещеристая мышца начинается в задних отделах мочеполового треугольника, прикрепляется своими пучками к клитору, ее волокна также переходят в наружный сфинктер заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую восьмерку.
Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) парная, берет начало от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется к срединной линии и переплетается в сухожильном центре промежности с такой же мышцей другой стороны.
Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) парная; начинается от внутренней поверхности седалищного бугра, обходит ножку клитора и прикрепляется к его белочной оболочке.
Мышцы второго слоя тазового дна составляют мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Мочеполовая диафрагма представляет собой фасциально-мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Мышцы, образующие мочеполовую диафрагму, являются запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через нее: мочеиспускательного канала и влагалища.
Кпереди от мочеиспускательного канала передняя часть мочеполовой диафрагмы не достигает лонного сращения и образует поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между фасциальными листками имеется глубокое пространство промежности, где заложены пучки двух мышц: передняя — мочеполовой жом (m. sphincter urogenitalis) и задняя — глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus).
Третий, самый глубокий слой мышц составляет диафрагму таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза образована из мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani), и фасций.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, парная, треугольная, состоит из трех мышц. Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) охватывает половую щель с проходящими через нее органами; эта мышца довольно часто повреждается во время родов. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) составляет среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие. Седалищно-копчиковая мышца (m. ischiococcygeus) составляет заднюю часть купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков — к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади — к седалищной кости.
Мышца, поднимающая задний проход, образует вместе с фасциями воронкообразную мышечную пластину, нисходящую к заднепроходному отверстию.
Сокращения мышц брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одновременно, притом с одинаковой силой, поэтому при повышении внутрибрюшного давления силе мышц брюшного пресса и диафрагме противостоит сила мышц тазового дна и не происходит опущение или даже выпадение тазовых органов через половую щель.
Таз подразделяется на два отдела: большой и малый. Граница между ними проходит через верхний край лонного сочленения и лонных костей спереди, дугообразные (безымянные) линии — с боков, и крестцовый мыс сзади. Эти образования ограничивают вход в малый таз.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — IV и V поясничными позвонками, спереди — нижней частью передней брюшной стенки, костных стенок спереди нет. Объем большого таза значительно превышает объем малого таза и может меняться в связи с сокращением или расслаблением мышц брюшного пресса. Значение большого таза в акушерстве определяется тем, что он доступен для исследования, достаточно точно определены его размеры, на основании которых судят о размерах малого таза, недоступного непосредственному измерению. Полость малого таза со всех сторон (за малым исключением) ограничена малоподатливыми костными стенками, поэтому такое большое значение играют форма и размеры малого таза, которые и определяют особенности процесса родов. При резком сужении и деформациях таза роды через естественные родовые пути становятся невозможными.
Задняя стенка малого таза образована крестцовой и копчиковой костями, боковые — седалищными костями, передняя — лонными костями и симфизом. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподвижное костное кольцо. В нижнем отделе малого таза имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые). Полостью малого таза называется пространство, ограниченное костными стенками таза, а сверху и снизу — плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного и наклоненного вперед так, что передняя часть почти в три раза ниже задней. В связи с такой формой полости малого таза ее различные отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.
В малом тазу различают следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. Соответственно в малом тазу различают четыре классические плоскости: I — плоскость входа в таз, II — плоскость широкой части полости малого таза, III — плоскость узкой части полости малого таза, IV — плоскость выхода из малого таза.
Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков — дугообразные линии, сзади — крестцовый мыс. Плоскость входа имеет почкообразную форму или форму поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. В ней различают три размера: прямой, поперечный и два косых (правый и левый).
Прямой размер плоскости входа в малый таз представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса и составляет 11 см. Этот размер также называют акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату — расстояние верхнего края симфиза до крестцового мыса; величина анатомической конъюгаты — 11,5 см.
Поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных (дугообразных) линий, оно составляет 13-13,5 см. Этот размер пересекает истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Эти размеры представляют собой расстояния от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-лонного бугорка другой стороны. Если сложить кисти рук под прямым углом ладонями кверху и приблизить к промежности лежащей женщины, то плоскости кистей рук будут совпадать с косыми размерами таза: плоскость правой кисти — с правым косым размером, плоскость левой руки — с левым.
Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди — середина внутренней поверхности симфиза, по бокам — середина пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза. В норме его величина равна 12,5 см.
Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками пластинок вертлужных областей той и другой стороны; оно равно 12,5 см. Косые размеры в широкой части полости таза не выделяют или выделяют условно (по 13 см) в связи с тем, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца.
Плоскость узкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди — нижний край лонного сочленения, с боков — седалищные ости, сзади — крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части также различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер определяется от нижнего края симфиза к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем лонной дуги, с боков — внутренними поверхностями седалищных бугров и сзади — верхушкой копчика. В плоскости выхода различают следующие размеры.
Прямой размер — это расстояние между нижним краем симфиза до верхушки копчика, составляет 9 см. Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика при прохождении плода по родовому каналу может увеличиваться на 1,5-2 см и достигать 11 см. Поперечный размер выхода малого таза представляет собой расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. В норме его величина равна 11 см.
Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры приблизительно равны; наибольшим размером является условный косой размер. В узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.
Представленная система плоскостей считается классической, разработана она была основоположниками русского акушерства, в частности А.Я. Крассовским. Помимо этой системы была разработана система параллельных плоскостей (плоскости Годжи), которая активно применяется в акушерской практике.
Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию.
Вторая плоскость, главная, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий на своем пути, поскольку сплошное костное кольцо остается позади.
Третья плоскость — спинальная, проходит параллельно первой и второй через ости седалищных костей.
Четвертая — плоскость выхода, проходит через верхушку копчика параллельно первой, второй и третьей плоскостям и представляет собой дно (диафрагму) малого таза.
Все прямые размеры классических плоскостей малого таза спереди отходят от симфиза, а сзади граничат с различными точками крестца и копчика. Поскольку симфиз короче, чем крестец с копчиком, плоскости таза сходятся по направлению кпереди (к симфизу) и веерообразно расходятся кзади. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров полости малого таза, называется проводной осью таза. Эта линия в полости малого таза изогнута соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца и определяет направление продвижения рождающегося плода по родовому каналу.
Угол наклонения таза — это угол между плоскостью входа и плоскостью горизонта. Величина угла наклонения таза варьирует в зависимости от положения тела женщины, перемещения центра тяжести.
Малый угол наклонения благоприятен для течения родов, так как не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Большой угол наклонения может создавать препятствие для фиксации головки с опасностью возникновения неправильных вставлений головки. При этом в родах могут наблюдаться повреждения мягких тканей влагалища и промежности.
Угол наклонения при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если женщина, лежащая на спине, сильно притянет к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшения угла наклонения таза можно достичь, придав женщине полусидячее положение, на корточках.
