Бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109-1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого. По всей видимости, многообразие различных микроорганизмов, участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин “бактериальный”, а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов — клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, произошло изменение термина “вагинит” на термин “вагиноз”.
У здоровых женщин 18-40 лет ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), титр которых достигает 108 КОЕ/мл. Выделяют 6 видов лактобактерий: L. Acidophilus, L. Plantarum, L. Casei, L. Fermentus, L. Salivarius, L. Brevis, объединенных под общим названием “палочки Додерлейна”. Они занимают более 95 % всей микрофлоры влагалища. Кроме лактобактерий, в состав влагалищной микрофлоры входят более 40 микроорганизмов, которые составляют оставшиеся 5 %. Среди сопутствующих лактобактериям микроорганизмов чаще всего встречаются эпидермальный стафилококк, бактероиды и анаэробные кокки, коринебактерии. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность влагалищной микрофлоры. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим устойчивость влагалищной микрофлоры, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8-4,5), возникающую в результате образования молочной кислоты (продукта метаболизма лактобактерий). При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.
Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе (который можно расценить как вагинальный дисбактериоз), развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами: Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus и гарднереллами. Иногда на фоне преобладания анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с гарднереллами, присутствуют лактобактерии (в очень низком титре). Как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.
У пациенток с бактериальным вагинозом облигатные анаэробы были обнаружены в 100 % случаев. Наиболее часто выделяются гарднереллы и микроорганизмы семейства бактероидов. Известно, что бактериальный вагиноз преимущественно выделяют у женщин, ведущих активную половую жизнь и часто меняющих половых партнеров. При бактериальном вагинозе отмечается изменение микроэкологии в сторону доминирования G. Vaginalis над L. Acidophilus. Это приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, количество которых достигает высоких цифр. Анаэробные бактерии синтезируют ферменты — аминопептидазы, которые расщепляют пептиды до аминокислот, и декарбоксилазы, которые расщепляют аминокислоты до аминов, что обуславливает характерный для бактериального вагиноза рыбный запах. Амины, образуемые аминопептидазами, способствуют еще большему сдвигу рН в сторону щелочной среды. Таким образом, создаются условия для прикрепления присутствующих во влагалище в большом количестве бактерий, в основном G. Vaginalis, к эпителиальным клеткам влагалища, которые слущиваются с поверхности слизистой оболочки. Зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки), носят название “ключевые клетки” и характерны для бактериального вагиноза.
В гинекологической практике своевременная и этиопатогенетическая терапия может предотвратить такие осложнения бактериального вагиноза, как развитие эндометрита, воспалительных осложнений после операций и инвазивных процедур, диспластические заболевания шейки матки, уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и т.д. Бактериальный вагиноз у беременных может привести к развитию хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, к развитию воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д.
Факторы риска по развитию бактериального вагиноза:
1) ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;
2) длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;
3) наличие различных нарушений менструального цикла;
4) наличие фоновых процессов шейки матки;
5) длительное применение ВМС с целью контрацепции;
6) применение оральных контрацептивов.
Клиника. Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. Количество белей варьирует от умеренных до очень обильных. При прогрессировании процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда — пенящимися, выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При осмотре на зеркалах эти выделения легко удаляются со слизистой ватным тампоном.
Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта — встречаются очень редко. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, в зависимости от наличия жалоб бактериальный вагиноз подразделяется на два варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями.
При бессимптомном течении заболевания отмечается отсутствие клинических проявлений наряду с положительными результатами лабораторных анализов.
При варианте с выраженными клиническими проявлениями отмечается длительно существующие (в течение 2-3 лет) выделения — обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом гнилой рыбы. Характерно частое сочетание с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и рецидивирующее течение. Нередко возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценной второй фазы цикла.
Диагностика. “Золотой диагностический стандарт” — комплекс диагностических критериев бактериального вагиноза — включает следующие 4 скрининговых диагностических теста.
1. Патологический характер вагинальных выделений.
2. рН вагинального отделяемого более 4,5. Щелочная среда влагалищного cодержимого является результатом элиминации лактобактерий (или резким снижением их содержания). При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный положительный результат.
3. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины.
4. Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. “Ключевые клетки” — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.
Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.
Кроме скрининг-методов, для диагностики бактериального вагиноза используются следующие лабораторные методы.
1. Микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность этого метода приближаются к 100 %. Микроскопический метод позволяет объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии. Кроме морфологических особенностей и соотношения отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, при микроскопии можно получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции организма. Микроскопическую картину оценивают по совокупности таких показателей, как:
1) состояние эпителиальных клеток влагалища (количество, принадлежность к различным слоям слизистой влагалища), выявление ключевых клеток;
2) наличие и степень выраженности лейкоцитарной реакции;
3) общая микробная обсемененность;
4) состав микрофлоры влагалища, соотношение различных видов бактерий.
Для бактериального вагиноза характерна массивная общая бактериальная обсемененность с преобладанием в микробном поле облигатных анаэробов и гарднерелл. Лактобациллы или отсутствуют, или обнаруживаются в небольшом количестве. Обнаруживаются эпителиальные клетки преимущественно поверхностных слоев слизистой, в 100 % случаев обнаруживаются ключевые клетки. Отсутствует лейкоцитоз.
2. Хроматографическое исследование микробных метаболитов во влагалищном содержимом.
3. Выявление ферментов пролин-аминопептидазы, сиалидазы и т.д.
Лечение. Принципы терапии:
1) нормализация кислотности влагалищной среды;
2) восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.
При рецидивирующих формах бактериального вагиноза применяется десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия.
Лечение проводится в два этапа: на первом этапе назначаются препараты с антимикробным действием, действие которых направлено на снижение количества анаэробных микроорганизмов. На втором этапе назначаются эубиотики с целью восстановления микробиоценоза влагалища.
Препаратами выбора для антибактериальной терапии бактериального вагиноза являются метронидазол и клиндамицин.
Метронидазол: 0,75%-ный гель применяется интравагинально в течение 14 дней.
Клиндамицин: по 1 свече на ночь в течение 3 дней (или применяется вагинальный крем также в течение 3 дней).
“Гексикон”: по 1 свече 2 раза в день в течение 7-10 дней.
Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища применяются биопрепараты: ацилакт (по 1 свече интравагинально на ночь в течение 10 дней), бификол, лактобактерин — интравагинально в течение 10-14 дней, предварительно разведя сухой порошок в 5 мл теплой кипяченой воды.
