Гонорея. Симптомы, диагностика, лечение

Возбудителем заболевания является гонококк — грамотрицательный парный кокк, находящийся в лейкоцитах, он размножается почкованием, выделяет эндотоксин. Выделены устойчивые L-формы, грамположительные формы. Существуют более 20 вида гонококков, хорошо изучены только 4 из них. Гонорея часто сочетается с трихомониазом, трихомонады фагоцитируют гонококки, поэтому лечение препаратами пенициллина не дает эффекта (трихомонады нечувствительны к пенициллину). Благоприятными условиями для существования и развития гонококков являются щелочная реакция среды, отсутствие подслизистого слоя, наличие цилиндрического эпителия, наличие глубоко расположенных ветвящихся желез. Заболевание не ведет к формированию врожденного и приобретенного иммунитета. Путь заражения гонореей — половой (но возможно заражение через предметы гигиены). Гонококки тропны к цилиндрическому и кубическому эпителию, плоский эпителий является препятствием для распространения возбудителя. Пути распространения — интраканаликулярный (восходящий) и (реже) гематогенный. Инкубационный период составляет 3-5 дней.

Особенности течения гонореи:
1) характерна многоочаговость процесса;
2) хроническое и торпидное течение с самого начала заболевания в подавляющем большинстве случаев (около 80 %).
3) часто протекает в виде смешанной инфекции (в 20 % — с трихомониазом);
4) отмечается двухстороннее поражение органов;
5) часто осложняется дисфункциональными маточными кровотечениями и бесплодием.

Классификация

По течению:
1) свежая гонорея:
а) острая (до 14 дней);
б) подострая (до 2 месяцев);
в) торпидная (стертая форма) — до 2 месяцев;

2) хроническая гонорея — длится дольше 2 месяцев:
а) гонококконосительство;
б) часто рецидивирующая форма.

Топографо-анатомическая классификация:

1) гонорея нижних отделов мочеполового тракта:

а) уретрит — отмечаются рези, гнойные выделения, частые болезненные мочеиспускания. При пальпации уретры через переднюю стенку влагалища уретра определяется в виде плотного валика. Процесс быстро приобретает хроническое течение. Часто уретрит сочетается с поражением парауретральных ходов и желез — из протоков парауретральных желез появляются гнойные выделения;

б) бартолинит. При закрытии выводящего протока или скопления гноя формируется ложный абсцесс бартолиниевой железы. При вовлечении в процесс подкожной клетчатки половых губ и промежности формируется истинный абсцесс бартолиниевой железы. При осмотре в области выводящего протока — на границе нижней и средней трети большой половой губы — обнаруживаются гонорейные пятна;

в) эндоцервицит — поражается слизистая оболочка цервикального канала: появляются жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице, повышается температура тела, из половых путей появляются желтые гнойные выделения. При осмотре на зеркалах выявляется симптом “бороды” — обильные гнойные выделения из наружного зева. На шейке матки обнаруживают эрозии, наботовы кисты. Часто развивается вторичный кольпит;

г) ректит. Очень быстро осложняется присоединением проктита, парапроктита. Отмечаются жалобы на жжение, боли в области прямой кишки и заднепроходного отверстия, тенезмы. Жалобы усиливаются во время дефекации;

2) восходящая гонорея мочеполового тракта:

а) эндометрит — в подавляющем большинстве случаев заболевание на этой стадии не диагностируется — через 2-3 менструальных цикла происходит самоизлечение или инфекция переходит на базальный слой эндометрия или миометрий с развитием эндомиометрита. При эндомиометрите отмечаются кровотечения вследствие нарушения процессов регенерации слизистой оболочки матки. Появляются жидкие гнойно-серозные бели с примесью сукровицы, тупые боли в нижних отделах живота и крестца, повышение температуры тела. При бимануальном исследовании пальпируется увеличенная и болезненная матка;

б) сальпингоофорит. Для гонореи характерно наличие нодозного сальпиногоофорита (при хронической форме) с четкообразным изменением труб. Характерной особенность сальпиногоофорита при гонорее является полное поражение фолликулярного аппарата яичника с нарушением функций фолликула и желтого тела. Фолликулы созревают как пузырьки в кипящей воде, не дозревают. Возникают дисфункциональные расстройства, бесплодие, невынашивание беременности;

в) пельвиоперитонит. Может протекать в открытой (воспаление брюшины малого таза с образованием реактивного выпота в других областях брюшной полости) или в закрытой форме (изолированный спайками процесс в малом тазу);

г) поражение шейки и треугольника мочевого пузыря, гонорейный пиелонефрит, гонорейный сигмоидит;

3) метастатическая гонорея. Возбудитель в 100 % случаев попадает в кровь, но чаще всего гибнет под влиянием факторов иммунной защиты организма. При недостаточной активности иммунитета и оседании гонококков в других органах могут развиться:
а) эндокардит, миокардит, перикардит;
б) плеврит, абсцедирующая пневмония;
в) гепатит, перигепатит;
г) менингоэнцефалит (поражение мозговых оболочек часто происходит у новорожденных);
д) поражение крупных суставов (коленных) — бурсит, тендовагинит;
е) поражение кожи и слизистых оболочек (эритроплакии, лейкоплакии, дискератозы на шейке матки);
ж) конъюнктивит

Диагностика гонореи. Заболевания, относящиеся к группе риска по гонорее:
1) воспалительные заболевания гениталий;
2) дисфункциональные маточные кровотечения;
3) первичное и вторичное бесплодие;
4) дефлорационный цистит;
5) уретриты, циститы;
6) поражения бартолиниевой железы;
7) эндоцервицит и эрозия шейки матки у нерожавших и небеременевших женщин;
8) трещины прямой кишки.

Для диагностики гонореи используются следующие методы:
1) мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки. Мазок берется на 2 стекла, окрашивается по Граму — внутри лейкоцитов определяются родовые диплококки;
2) культуральные методы — с помощью этих методов выявляются также L-формы. Используются среды Бейля, Овчинникова;
3) внутрикожная проба с гоновакциной;
4) определение ДНК гонококка в крови больной;
5) иммуноферментный, иммунофлюоресцентный методы.

Лечение.

Острая гонорея

1. Антибактериальная терапия:

1) пенициллин. При неосложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта курсовая доза составляет 3,4 млн (первая доза 600 тыс. ЕД, затем каждые 3 ч по 400 тыс. ЕД — без ночного перерыва). При осложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта, восходящей, хронической гонорее курсовая доза увеличивается до 6,8 млн ЕД. При пельвиоперитоните, гнойном сальпингоофорите, тяжелом состоянии доза увеличивается еще больше (начинается введение с 10 млн ЕД внутривенно, затем по 2 млн ЕД внутримышечно каждые 2 ч;

2) бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5 — по 600 тыс. ЕД с интервалом в 24 ч — 6 инъекций. Курсовая доза 3,6 млн ЕД;

3) ампициллин — при восходящей гонорее. При острой и подострой форме заболевания — по 0,5 г через каждые 4 ч в течение 5 дней. При хронической форме заболевания — в течение 7 дней.

При наличии устойчивости к пенициллинам применяются тетрациклин, азитромицин, канамицин, цефалоспорины, тробицин.

При антибактериальной терапии обязательно назначается нистатин или другие противогрибковые препараты.

2. Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, глюкозо-витаминные растворы, солевые растворы).

3. Антигистаминные препараты (тавегил, кларитин, диазолин).

4. Витаминотерапия (группы В, С, РР).

5. Физиотерапия — после стихания острых явлений — УВЧ, УЗ, индуктотермия, диатермия, электрофорез лекарственных средств, грязелечение.

Хроническая гонорея

1. Лечение начинается с иммунотерапии — гоновакционой или пирогеналом.
Гоновакцина назначается по 250 тыс. — 1 млн микробных тел, затем доза увеличивается на 250 тыс. Последняя доза — 2 млн микробных тел. В течение 2 месяцев проводятся 6-8 инъекций.

2. Одновременно проводится местное лечение (промывание перманганатом калия, инстилляции протаргола, ванночки с протарголом, свечи и микроклизмы с протарголом) и физиопроцедуры (УВЧ, УЗ, электрофорез, грязелечение).

3. Затем назначается антибактериальная терапия.

Критерии излеченности. Первый мазок берут через сутки от начала лечения — для выявления сопутствующей флоры.

Второй мазок берут через 7-10 дней после окончания лечения.

Затем в течение 3 месяцев трехкратно берутся мазки после провокации.

Методы провокации
1. Физиологическая провокация — менструации (мазок берется во 2-4-й день менструации или в дни наибольшего кровотечения).
2. Физическая провокация — проводятся брюшнокрестцовая диатермия, УВЧ, озокерит, электрофорез цинка, индуктотермия.
3. Алиментарная провокация — при употреблении острой, соленой, горькой, кислой пищи, спиртного.
4. Химическая провокация — проводят смазывание уретры, нижнего отдела прямой кишки и цервикального канала протарголом.
5. Биологическая провокация — проводят внутримышечное введение гоновакцины — 500 млн микробных тел.
6. Механическая провокация — массаж уретры через переднюю стенку влагалища.

Лучше всего использовать комбинированную провокацию: в один день проводят химическую и биологическую провокации на фоне физиотерапевтических процедур.