Хламидиоз. Симптомы, диагностика, лечение

Возбудитель — Chlamidia trachomatis, микроорганизм с уникальным циклом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования.

1. Элементарные тельца — инфекционная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существованию и нечувствительная к действию антибиотиков.

2. Инициальное (ретикулярные) тельце — форма внутриклеточного существования, обеспечивающая репродукцию организма, чувствительна к антибактериальной терапии.

Хламидии проходят через бактериальные фильтры, не способны к росту на искусственных питательных средах.

Хламидии являются одним из самых распространенных патогенных микроорганизмов, передающихся половым путем. Распространенность хламидиоза гениталий у женщин составляет 11-21 %, среди гинекологических больных — до 30 %. В акушерско-гинекологической практике выделено более 20 патологических синдромов, связанных с инфицированием хламидиями.

Классификация. По течению различают следующие варианты инфекционного хламидийного процесса: острый, подострый и хронический (персистирующий). Иногда имеет место бессимптомное течение хламидиоза. Клиника хламидиоза неспецифична, носит характер эндоцервицита, эндометрита, сальпингоофорита, уретрита, что объясняется тропностью хламидий к цилиндрическому эпителию.

Клиника. Острый хламидиоз характеризуется четко определяемым началом (через 20-30 дней после инфицирования). Проявляется болями внизу живота и в крестце во время и после полового акта, появлением обильных белей различного характера (гноевидных, пенистых, молочно-слизистых), дизурическими явлениями. В мазках отмечается выраженный абактериальный лейкоцитоз (отсутствие бактериальной флоры при наличии большого количества лейкоцитов в препаратах — мазках цервикального отделяемого). Мазки берут с 10-го по 26-й дни менструального цикла.

Для хронического хламидиоза характерно длительное течение инфекционного процесса (более 2 месяцев). Хроническая форма формируется при неадекватной противохламидийной терапии. В этом случае происходит образование элементарных телец, которые останавливаются на определенном этапе развития, не делятся и не превращаются в ретикулярные тельца. При культуральном исследовании обнаруживаются так называемые хламидиеподобные структуры. Они не способны завершать цикл развития и не чувствительны к антибиотикам. Клинические проявления вне обострения отсутствуют, и лишь некоторые из них можно выявить при целенаправленном расспросе больной. У 15 % больных отмечается бессимптомное течение болезни. Такие больные служат резервуаром хламидийной инфекции, так как считают себя здоровыми и не получают необходимого лечения. Клинические проявления могут обостряться после полового акта, пищевой провокации. В ОАМ часто выявляются лейкоцитурия и бактериурия. Хронический хламидиоз часто приводит к формированию выраженного спаечного процесса в малом тазу и становится причиной женского и мужского бесплодия.

Урогенитальный хламидиоз играет большую роль в акушерской патологии, приводя к внематочным беременностям, невынашиванию, инфекционным послеродовым осложнениям. У детей, родившихся от матерей, страдающих хламидиозом, в 50 % случаев развивается клинически выраженная хламидийная инфекция: конъюнктивит, пневмония, фарингит, уретрит, вульвит. Хламидийная инфекция у новорожденных часто имеет тяжелое течение и может привести к летальному исходу.

Диагностика. Используют следующие методы:

1) морфологический (цитологический) метод с окраской мазков по Романовскому-Гимзе (позволяет диагностировать не более 40 % случаев заболевания);

2) серологические методы (обнаружение в периферической крови антител к хламидиям). Наличие антител в крови пациента характеризует перенесенную инфекцию, не позволяя уточнить ее наличие и форму в настоящее время. О развитии инфекционного процесса свидетельствует нарастание титра антител;

3) культуральные методы — выделение возбудителя в культуре клеток. Этот метод максимально эффективный. Недостатком этого метода является большая затрата времени до получения результата;

4) метод иммуноферментного анализа (ИФА) — эффективность при бессимптомных хламидиозах не более 50 %;

5) метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) — с помощью флюоресцирующих моноклональных антител против определенного возбудителя обнаруживаются антигенсодержащие структуры (возбудители и клетки, их содержащие). Метод высокоточен, быстр, но не дает возможности отличить живого возбудителя от погибшего, что снижает ценность этого метода для контроля за эффективностью лечения;

6) метод ДНК-зондов (молекулярно-биологический метод) позволяет идентифицировать возбудителя по нескольким молекулам ДНК. Метод является сверхточным, и нередко его применение приводит к гипердиагностике.

Для диагностики персистирующего хламидиоза взятие материала надо производить после провокации. Роль провокации играют менструации, 1 доза пирогенала, 0,5 мг продигиозана, 4 мл алоэ внутримышечно.

Лечение. Острый урогенитальный хламидиоз. Назначается курс антибактериальной терапии по одной из следующих схем:

1) тетрациклин по 2 г в день в течение недели;

2) доксициклин на первый прием — 0,2 г, затем через 12 ч по 0,1 г в течение 7 дней;

3) эритромицин — 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней — применяется внутрь;

4) азитромицин (сумамед): двухдневный курс — в первый день 1 г, во второй — 0,5 г. Азитромицин эффективен при гонорее и сифилисе, что делает возможным его применение при смешанных инфекциях;

5) ровамицин по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 10 дней;

6) ципробай — по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

7) абактал — по 400 мл 2 раза в день внутривенно в течение 10 дней.

Хронический урогенитальный хламидиоз. В тех случаях, когда происходит не излечивание больной, а лишь стихание клинических симптомов заболевания, переход в субклиническую форму заболевания, увеличение дозы и продолжительности применения антибиотика не эффективны. Оптимальной схемой лечения становится курсовой метод, заключающийся в повторных курсах противохламидийной терапии. Это дает возможность поэтапной ликвидации активирующихся элементарных телец по мере их трансформации в антибиотикочувствительные формы. Длительность курсов составляет 7-10 дней, что соответствует 3-4 циклам развития хламидий с интервалом в 10 дней. Для подобного метода предпочтительнее применение таких препаратов, как:

1) ровамицин — по 3 млн ЕД 3 раза в день не менее 7 дней, применяется внутрь;

2) джозамицин (вильпрафен) — 2 г в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней;

3) тетрациклин — по 1,5 г в сутки в течение 10 дней;

4) клиндамицин по 0,3-0,45 г 3-4 раза в день внутрь или внутримышечно по 0,3-0,6 г 2-3 раза в день (при непереносимости природных макролидов).

Повторное лечение азитромицином (после лечения острого процесса) нежелательно. Одновременно с антибактериальной терапией применяются иммунокоректирующие препараты (метилурацил, натрия нуклеинат, лейкоферон).

Персистирующий хламидиоз. При отсутствии адекватной и своевременной этиотропной терапии острый хламидиоз переходит в персистирующую форму. Меняются биологически свойства хламидий, взаимоотношения организма с возбудителем инфекции, возникает персистенция инфекции. Клиническая симптоматика становится скудной, возможны обострения после полового акта или после алиментарной провокации. Перед началом лечения необходимо выяснить, получала ли больная какую-либо антибактериальную терапию. Если хламидиоз впервые выявлен и в анамнезе нет указаний на лечение антибиотиками, надо использовать азитромицин по следующей схеме: 1 день — 1 г; со 2-го по 6-й дни — по 0,5 г 1 раз в день ежедневно. Если пациентка ранее принимала антибактериальные препараты по поводу хламидиоза, наиболее вероятным становится диагноз персистирующего хламидиоза. В этом случае в комплекс лечебных процедур включаются препараты, стимулирующие В-клеточное звено иммунной системы. Одновременно назначаются препараты алоэ, ФИБС, стекловидное тело, витамины Е, С, группы В. Иногда этого достаточно для излечения больного.

После проведенного лечения при любой форме хламидиоза необходимо провести терапию, направленную на нормализацию влагалищной микрофлоры (лактобактерин, бифидумбактерин и т.д.). Проводится курс физиотерапии.

Лечение хламидиоза во время беременности:

1) ровамицин — по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 7 дней — отсутствует негативное воздействие на плод и организм беременной женщины;

2) эритромицин — по 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней;

3) амоксициллин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней с последующим однократным приемом 1 г азитромицина (сумамеда) при отсутствии эффекта от амоксициллина;

4) профилактика фетоплацентарной недостаточности в 10-12, 20-22, 28-30 недель беременности и в индивидуальные критические сроки с назначением метаболической терапии, антиагрегантов, вазоактивных и токолитических средств.

Критерии излеченности. Через 2 недели после окончания терапии используется культуральный метод диагностики, определяющий наличие жизнеспособных микроорганизмов.

Через 1-1,5 месяцев после окончания терапии используется метод ПИФ (предварительно исключив вероятность реинфицирования).