Микоплазмоз и уреаплазмоз. Диагностика, лечение

Микоплазмоз и уреаплазмоз являются причинами воспалительных заболеваний половых органов в 2 раза чаще, чем гонорея и сифилис.

Этиология и патогенез. Уреаплазмы и микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae. В этом семействе имеются 2 рода: род Mycoplasma, включающий около 10 видов, и род Ureaplasma, к которому относятся только 3 вида. Из этого многообразия видов только 5 патогенных для человека:

1) M. pneumonie — является возбудителем респираторного микоплазмоза;

2) M. incognitos — является возбудителем малоисследованного генерализованного процесса;

3) M. hominis, M. genitalium, U. urealiticum — вызывают поражение полового тракта.

Уреаплазмы и микоплазмы относятся к грамотрицательным микроорганизмам, размером около 0,3 мкм, занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями, для них характерны полиморфизм, отсутствие плотной клеточной стенки, наличие трехслойной цитоплазматической мембраны. Они содержат и ДНК и РНК. Уреаплазмы и микоплазмы обладают выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам, адгезивной способностью и способностью к длительной персистенции на мембранах клеток хозяина и внутри его клеток. Для этих возбудителей характерно развитие хронического рецидивирующего воспалительного процесса. Благодаря отсутствию клеточной стенки с антигенами, адсорбции на эукариотических клетках, клетках крови, сперматозоидах, других микроорганизмах, микробной мимикрии, формированию аутоиммунных реакций обеспечиваются персистенция и широкая распространенность в различных отделах полового тракта микоплазм и уреаплазм. Эти возбудители, кроме того, вмешиваются в обмен веществ клеток хозяина, нарушая обмен аминокислот и белков, внося новую генетическую информацию. Развитие аутоиммунных процессов происходит благодаря способности микоплазм и уреаплазм к взаимодействию с клетками хозяина и обмену мембранными компонентами, при этом происходят нарушение распознавания антител и формирование антител против собственных клеток и тканей организма.

Факторы риска по развитию микоплазменной и уреаплазменной инфекции:

1) молодой возраст;

2) низкий социальный статус;

3) раннее начало половой жизни;

4) частая смена половых партнеров или их большое количество;

5) использование оральных контрацептивов;

6) беременность.

Факторы, провоцирующие развитие инфекционного процесса при бессимптомном носительстве или латентном течении инфекции:

1) менструация;

2) аборт;

3) беременность;

4) присоединение другой инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой);

5) изменение гормонального фона (заболеваний эндокринных органов, климакс, гормональная терапия);

6) стрессы (психические, физические);

7) переохлаждение.

Уреаплазмоз и микоплазмоз часто приводят к развитию женского и мужского бесплодия. Женское бесплодие связано с воспалительными процессами верхних отелов половой системы (эндометрит, сальпингит). При колонизации этими возбудителями эндометрия часто имеют место выкидыши, привычное невынашивание беременности. Одной из причин выкидышей при микоплазмозе является индуцирование микоплазмами и уреаплазмами синтеза простагландинов и их предшественников. По результатам некоторых исследований стала известной способность микоплазм и уреаплазм оказывать мутагенное или тератогенное действие на плод. Кроме того, инфицирование этими возбудителями может привести у беременных к преждевременному излитию околоплодных вод, дискоординированной и слабой родовой деятельности, к развитию хорионамнионита, нарушению инволюции матки в послеродовом периоде, нарушению заживления швов на промежности и во влагалище. В результате инфицирования новорожденных развиваются острые пневмонии, хронические заболевания легких с бронхолегочной дисплазией, хронические тонзиллиты, аденоидиты, менингиты, болезнь гиалиновых мембран, конъюнктивиты, в тяжелом случае — сепсис.

В подавляющем большинстве случаев заражение происходит половым путем, может быть внутриутробно или при прохождении плода по инфицированным родовым путям женщины. Возможен гематогенный занос возбудителей из отдаленных очагов инфекции в различные органы и ткани. Поражение верхних отделов половой системы происходит благодаря способности сперматозоидов и некоторых микроорганизмов (трихомонад, гонококков) транспортировать на себе микоплазмы и уреаплазмы. Инкубационный период длится от 3 до 5 недель.

Клиника. Микоплазмы и уреаплазмы вызывают развитие уретрита, вагинита, цистита, сальпингита, эндометрита. Первоначально происходит поражение нижних отделов полового тракта (чаще всего шейки матки) с развитием эндоцервицита. Развитие эндоцервицита, эктопии и других патологических состояний шейки матки считается одним из основных условий, способствующих персистенции и рецидивированию микоплазменной и уреаплазменной инфекции.

Клинические проявления воспалительных процессов мочеполовых органов, вызванных микоплазмами и уреаплазмами, не имеют патогномоничных признаков и мало отличаются от воспалительных заболеваний другой этиологии.

Основными жалобами являются жалобы на боли и жжение в области половых органов, слизисто-гнойные выделения из половых путей, учащенное мочеиспускание, болезненность и рези при мочеиспускании. При присоединении сальпингоофорита и эндометрита появляются ноющие боли в нижних отделах живота. В большинстве случаев микоплазменная и уреаплазменная инфекции протекают бессимптомно, что приводит к формированию хронического воспалительного процесса.

При вагинальном осмотре отмечаются отечность влагалищной части шейки матки, ее гиперемия. При наличии эндоцервицита отмечается гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Диагностика. Для диагностики используются:

1) анализ анамнестических данных: возраст пациентки, наличие других заболеваний, передающихся половым путем (в анамнезе и в настоящее время), возраст первого сексуального контакта, количество половых партнеров, состояние их здоровья, применяемый метод контрацепции. Акушерско-гинекологический анамнез у таких женщин нередко отягощен наличием хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, бесплодием, невынашиванием беременности, высокой частотой инфицирования новорожденных;

2) кольпоскопия: оцениваются состояние шейки матки и эффективность проводимого лечения;

3) бактериоскопическое исследование: исследуются влагалищные мазки, что позволяет установить микробы-ассоцианты, определить их принадлежность к анаэробным видам или лактобактериям;

4) цитологический метод заключается в микроскопическом исследовании поверхностных слоев эпителиальных клеток. Используется материал, полученный путем соскоба с цервикального канала, уретры. Соскоб производится на всех подозрительных участках. Определяются структура и клеточный уровень поврежденных клеток и оценивается эффективность проводимой терапии;

5) культуральный метод: производится культивирование микроорганизмов на жидкой и твердой питательной средах. Материалом служат отделяемое мочеполовых путей или соскоб со слизистых оболочек мочеполовых органов. Кроме соскобов со слизистой урогенитального тракта, используется моча пациентки. Благодаря этому методу производится определение родовой и видовой принадлежности микроорганизмов, их чувствительности к антибиотикам. Продолжительность этого вида исследования — 7-10 дней;

6) Полимеразная цепная реакция (ПЦР-метод) — новейший метод, принцип которого основан на неповторимости (уникальности) генетического аппарата возбудителей инфекционных заболеваний. При этом методе выявляется принадлежность возбудителя инфекции к различным штаммам, биоварам, серотипам;

7) серологические методы (определение в крови антигенов возбудителей и антител к ним) — применяются при рецидивирующем течении заболевания, развитии осложнений и бесплодия.

Лечение. При назначении антибактериальной терапии необходимо руководствоваться следующими критериями:

1) клиническими проявлениями инфекционно-воспалительного процесса;

2) данными лабораторных методов обследования. Обязательно проводится определение чувствительности возбудителей к антибиотикам, определяется акушерско-гинекологический анамнез.

Для лечения применяются:

1) тетрациклиновые препараты. Применяются тетрациклин и доксициклин (тетрациклин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней, доксициклин — по 100 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней);

2) макролиды (ровамицин — по 3 млн ЕД 2-3 раза в день в течение 7 дней, джозамицин (вильпрафен) — по 500 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней, азитромицин (сумамед) — по 250 мг 1 раз в день в течение 6 дней или 1 г однократно, мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3-4 раза в день в течение 7-10 дней, кларитромицин (клацид) — по 250 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней, клацид СР (пролонгированная форма клацида) — по 500 мг 1 раз в день 7-14 дней);

3) фторхинолоны (офлоксацин (таривид)) — по 200 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней, ципрофлоксацин — по 500 мг 2 раза в день в течение 12-14 дней, перфлоксацин (абактал) — по 600 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, моксифлоксацин — по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней);

4) аминогикозиды (гентамицин — по 80 мг 3 раза в день в течение 5 дней).

Одновременно с проведением антибактериальной терапии с профилактической целью назначаются противогрибковые препараты: нистатин, леворин, кетоконазол, клотримазол и препараты метронидазола.

Иммуномодулирующая терапия особенно показана при хроническом и рецидивирующем течении заболевания. Применяются тактивин, иммуномакс, ликопид, циклоферон, галавит. Иммуномодулирующая терапия назначается после исследования иммунологического статуса пациентки. Кроме этих препаратов, показаны адаптогены (аралия, элеутерококк, заманиха), препарат вобэнзим.

После проведения антибактериальной терапии проводятся восстановление микробиоценоза влагалища и коррекция местного иммунитета. Применяются ацилакт, бифидумбактерин, лактобактерин и другие препараты.

Для достижения эффекта от проводимой терапии необходимо одновременное лечение обоих половых партнеров. Рекомендуется воздержание от не защищенных презервативом половых контактов на время лечения.

Контроль за эффективностью терапии осуществляется через 14 дней после окончания терапии и затем в течение 3 менструальных циклов до или через 2 дня после менструации. Применяются бактериологическое исследование соскобов из цервикального канала, ПЦР-метод.