Половой (генитальный) герпес. Симптомы, диагностика, лечение

Половой герпес — одно из наиболее распространенных вирусных заболеваний человека, возбудителем которого является вирус простого герпеса (ВПГ). В зависимости от преимущественного поражения тех или иных органов, а также от антигенной структуры вируса выделяют две группы ВПГ:

1) ВПГ-1 — поражает кожу лица, конечностей, конъюнктиву, слизистую оболочку полости рта, носа, верхних дыхательных путей;

2) ВПГ-2 — поражает кожу и слизистые оболочки гениталий.

В половине случаев заражение ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте. Ребенок заражается от членов семьи, имеющих рецидивирующий герпес губ (ВПГ-1).

Клинические проявления ВПГ-инфекции разнообразны и зависят от таких факторов, как локализация очага поражения, продолжительность заболевания, возраст больного, состояние его иммунной и нервной систем. Чаще всего первое проявление герпетической инфекции принимает вид герпетического стоматита. Это заболевание возникает у детей от 6 месяцев до 3 лет, что объясняется исчезновением у них к 6-месячному возрасту материнских антител, недостаточным развитием местного иммунитета полости рта и частым естественным нарушением целостности слизистой оболочки рта в результате прорезывания зубов. В более старшем возрасте у детей возникает первичный герпес кожи в области рта. У взрослых, не инфицированных ранее ВПГ, первичная инфекция ВПГ-1 проявляется в виде острой инфекции верхних дыхательных путей — фарингита или тонзиллита.

Половой герпес, вызываемый ВПГ-2, является наиболее частой инфекцией, передающейся половым путем, отличающейся от других пожизненным носительством возбудителя и склонностью к рецидивированию. Рецидивирующая форма генитального герпеса плохо поддается лечению. Для нее характерны длительное течение, нарушение половой и репродуктивной функции, нарушение психического статуса больного.

Источником герпетической инфекции являются больной человек или носитель вируса. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным (при переливании препаратов крови) путем, при трансплантации органов. Инфицирование гениталий происходит во время полового акта. К группе риска относятся лица с ранним началом половой жизни, часто меняющие партнеров. Чаще всего первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно с последующим формированием латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы генитального герпеса. Клинические симптомы первичного генитального герпеса развиваются у 10 % инфицированных. ВПГ обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам.

Клиника. Рецидивирующий герпес развивается в 50 % случаев инфицирования ВПГ. Обострения герпетической инфекции провоцируются переохлаждением, чрезмерной инсоляцией, чрезмерными физическими нагрузками, физической травмой, стрессом, приемом алкоголя, гормональных препаратов. Частота возникновения обострений и интенсивность клинических проявлений при рецидивирующем герпесе зависят от характера возбудителя, состояния иммунной системы больной. Проявления герпетической инфекции (их локализация) находится в прямой зависимости от места внедрения инфекции в организм. У мужчин герпетические высыпания располагаются обычно в области крайней плоти, венечной борозды, ладьевидной ямки полового члена, у женщин — на больших и малых половых губах, промежности, слизистой оболочке влагалища, шейке матки.

Одновременно с поражением наружных половых органов ВПГ поражаются и внутренние половые органы. Герпетическая инфекция органов малого таза может протекать с явными клиническими проявлениями или без таковых (бессимптомная форма).

Герпетическая инфекция нижнего отдела урогенитального тракта и анальной области.
Поражаются вход во влагалище, влагалище, влагалищная часть шейки матки, цервикальный канал, уретра, мочевой пузырь, анус, ампула прямой кишки.

1. Очаговая форма. Характеризуется расположенными на эритематозном фоне эрозивными элементами — единичными или в виде групп. В анальной области отмечается появление трещин. ВПГ выявляется в очаге поражения вирусологическими, цитологическими методами или методом иммунофлюоресценции.

2. Диффузная форма. Эта форма заболевания протекает в виде хронического неспецифического воспаления органов малого таза. Возбудитель выделяется из отделяемого урогенитального тракта и прямой кишки вирусологическими методами.

Герпетическая инфекция верхнего отдела половой системы: поражаются слизистая оболочка полости матки, тело матки, маточные трубы, яичники.

1. Типичная форма. Характеризуется клиническими проявлениями хронического неспецифического воспаления органов малого таза (эндомиометритом, сальпингоофоритом). ВПГ выделяется из отделяемого урогенитального тракта вирусологическими методами.

2. Субклиническая форма. Клинические признаки воспаления отсутствуют. При микроскопии отделяемого цервикального канала, уретры определяются лейкоциты. ВПГ выделяется из отделяемого урогенитального тракта вирусологическими методами.

3. Бессимптомная форма. Клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о воспалительном процессе, отсутствуют. ВПГ выделяется из отделяемого урогенитального тракта вирусологическими методами.

У 30 % больных рецидивирующим генитальным герпесом происходит вовлечение в патологический процесс нервной системы. Иногда поражение нервной системы является единственным симптомом инфицирования ВПГ органов малого таза. При этом женщины жалуются на периодически возникающие боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясницу, прямую кишку, боли в промежности. Иногда болевой синдром может имитировать клинику острого живота. Болевой синдром при рецидивирующем герпесе может возникать периодически, независимо от кожных проявлений. При генитальном герпесе часто встречается тазовая невралгия. Раздражение нервных волокон, отнясящихся к вегетативной нервной системе, вызывает у больных неприятные ощущения в виде жжения, что является патогномоничным симптомом для ВПГ.

Инфицирование ВПГ может стать причиной гибели плода, преждевременных родов, мертворождения, формирования пороков развития плода, ранних выкидышей.

Диагностика. Только у 30 % больных герпесвирусная инфекция протекает в виде моноинфекции. В остальных случаях герпес сочетается с хламидийной, уреаплазменной инфекцией, стафилококками, стрептококками, грибковой флорой. При типичных формах диагноз ВПГ-инфекции не представляет затруднений. Сложности могут возникнуть при атипичной форме инфекции.

Для вирусологических исследований в качестве исследуемого материала используют соскоб с очага воспаления, кровь, мочу, слюну, грудное молоко, спинномозговую жидкость, отделяемое цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки. Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции, применяемые в настоящее время в практической гинекологии, делятся на две основные группы:

1) выделение и идентификация вируса на клеточной культуре или выявление вирусного антигена из исследуемого материала при помощи реакции иммунофлюоресценции или полимеразной цепной реакции (ПЦР);

2) выявление противовирусных антител (IgM, IgG) в сыворотке крови.

Для уменьшения вероятности ложноотрицательного диагноза, особенно при герпесе внутренних половых органов и бессимптомных формах, необходимо исследовать максимальное число образцов от одного пациента, взятое из различных органов, так как ВПГ редко выявляется во всех образцах (обычно в половине из биологических материалов, взятых от пациента).

При подозрении на инфекцию необходимо проводить еженедельное вирусологическое обследование отделяемого мочеполовой системы у пациентов, так как отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может полностью исключить диагноз генитального герпеса.

Частота выделения вируса прстого герпеса у женщин варьирует в зависимости от фазы менструального цикла (чаще всего вирус выделяется в начале лютеиновой фазы).

Выявление противогерпетических IgM на фоне стабильной концентрации IgG в парных сыворотках говорит об обострении хронической герпетической инфекции.

Для установления диагноза герпетической инфекции в сложных и сомнительных случаях рекомендуется проводить комплексное вирусологическое обследование, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике.

Низкие титры противогерпетических IgG могут наблюдаться при активно протекающей герпетической инфекции на фоне низкой активности (или ареактивности) иммунной системы организма.

Если в результате исследования на противовирусные антитела обнаружены титры IgG выше среднего, рекомендуется произвести дообследование больной (определение вирусных антигенов) для подтверждения или исключения диагноза герпетической инфекции.

Лечение. Целями лечебных манипуляций при ВПГ-инфекции являются:

1. Подавление воспроизведения вирусов герпеса в период обострения (купирование рецидива).

2. Формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.

Основные направления в лечении ВПГ

1. Использование противовирусных препаратов. Этот вид лечения применяется при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением ЦНС и других органов и систем, при герпесе новорожденных, при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек. Применяются препараты, подавляющие репликацию ВПГ: ацикловир (зовиракс, валтрекс, фамвир). При непереносимости этой группы препаратов применяются лекарственные средства с другим механизмом действия.

Схемы лечения:

1) эпизодическое лечение — прием противовирусных препаратов производится во время обострения инфекции в терапевтических дозах с соблюдением кратности и длительности приема;

2) супрессивная терапия — производится очень длительно (до нескольких лет), требуется постоянный прием противовирусного препарата вне обострения, препарат принимается в более никих дозах, чем при эпизодческом лечении;

3) комплексный метод лечения — заключается в совместном проведении иммунотерапии (специфической и неспецифической) и противовирусной терапии.

Специфическая иммунотерапия заключается в применении поливалентной тканевой герпетической вакцины (производства России). В результате происходят активация специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановление функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфическая десенсибилизация организма.

Неспецифическая иммунотерапия. Эта терапия должна проводиться под контролем иммунограммы. Применяются следующие препараты:

— иммуноглобулин нормальный человеческий;

— рекомбинантные (генноинженерные) интерфероны: Реаферон, Виферон, Кипферон;

— иммуномодулятор и индуктор интерферона Амиксин — оказывает стимулирующее действие на синтез эндогенного интерферона и ряда противовоспалительных биологически активных веществ в организме больной.

Препараты, оказывающие стимулирующее действие на оба звена клеточного иммунитета (Т- и В-), а также активизирующие фагоцитоз: Т-активин, Тималин, Тимоген, Миелопид.

Примерные схемы лечения генитального герпеса

Первичный генитальный герпес:

1) ацикловир по 200 мг 5 раз в день в течение 10-15 дней;

2) амиксин по 250 мг 1 раз в день в течение 2 дней, затем по 125 мг через день в течение 3-4 недель;

3) ацикловир-крем: наносится на кожу в местах герпетических высыпаний и эрозий 5 раз в день в течение 5-10 дней.

Рецидивирующий генитальный герпес. Этапы лечения:

1-й этап:

1) ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней;

2) амиксин по 250 мг 1 раз в день в течение 2 дней, затем по 125 мг через день в течение 2 недель.

2-й этап: амиксин по 125 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев.

3-й этап — через 2 месяца после клинического выздоровления: поливалентная герпетическая вакцина внутрикожно по 0,2 мл через каждые 2-3 дня (5 инъекций), затем 4 инъекции с интервалом в 10 дней.

4 этап — через каждые 6 месяцев.

Амиксин — по 125 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев.

Поливалентная герпетическая вакцина по 0,2 мл внутрикожно через каждые 10 дней (5 инъекций на курс).