Трихомониаз. Симптомы, лечение

Трихомониаз только у 10,5 % больных протекает в виде моноинфекции, в остальных случаях это смешанный протозойно-бактериальный процесс, так как трихомонады являются резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. По статистическим данным трихомониаз сочетается с микоплазмозом в 47 %, гонококками — в 29 %, гарднереллами — в 31 %, с уреаплазмами — в 20 %, с хламидиями — в 18 %, грибами — в 16 % случаев. Лечение трихомониаза бактерицидными препаратами ведет к освобождению флоры, находящейся внутри трихомонад, и поддержанию воспаления (возникновению посттрихомонадного воспалительного процесса). В настоящее время известно более 50 разновидностей трихомонад. В человеческом организме паразитируют 3 вида трихомонад: ротовые, кишечные, урогенитальные. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в лакуны и железы. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады в подавляющем большинстве случаев приводят к формированию воспалительного процесса. Трихомонады чаще всего поражают влагалище, уретру, парауретральные ходы, реже — мочевой пузырь, прямую кишку, еще реже — матку с придатками.
В зависимости от характера и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя, а также от продолжительности течения процесса, различают следующие виды трихомониаза:

1) свежий (острый — до 2 недель, подострый и торпидный (малосимтомный) — до 2 месяцев) трихомониаз;

2) хронический (длительность заболевания более 2 месяцев или не установлена);

3) трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания) — составляет от 2 до 41 % (по разным данным).

Влагалищная трихомонада относится к простейшим, имеет длину 10-20 мкм, округлую форму. Движение трихомонад осуществляется благодаря амебовидным жгутикам, располагающимся на широкой части трихомонады. Размножается путем деления. Оптимальные условия для существования: рН = 5,9-6,5; температура 36 ºС. При повышении температуры выше 40 ºС, высушивании, в гипер-, гипотонических и дезинфицирующих растворах микроорганизм быстро погибает. Инкубационный период при заражении составляет 5-10 дней.

Клиника. Клинические проявления острой и подострой форм свежего трихомониаза:

1) обильные серо-белые пенистые бели, жжение и зуд в области наружных половых органов, тяжесть в нижней половине живота, жжение и болезненность при мочеиспускании;

2) гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, обильные жидкие пенистые гноевидные бели, покрывающие стенку влагалища, выявляемые при осмотре на зеркалах. Поражение шейки матки может протекать в виде эрозии, которая впоследствии превращается в псевдоэрозию шейки матки.

При торпидной форме заболевания субъективные жалобы отсутствуют, изменения на слизистой влагалища и шейке матки не наблюдаются.

Хронический трихомониаз. Заболевание протекает в течение длительного времени, характеризуется рецидивами, которые возникают при стрессах, нарушениях правил гигиены, инфекционных и экстрагенитальных заболеваниях.

Признаки воспалительного процесса вне обострения слабо выражены, иногда больную беспокоят бели, зуд в области половых органов. При обострении процесса появляются симптомы, характерные для свежего трихомониаза.

Трихомонадоносительство возникает при заражении маловирулентным штаммом трихомонад и при недостаточно активной реакции иммунной системы на их внедрение. У носителей трихомонад естественный иммунный ответ на внедрение трихомонадных антигенов, родственных антигенам собственных эритроцитов, развивается в недостаточной степени. Играют свою роль и нарушения местного клеточного иммунитета. Трихомонадоносители, как и больные с вяло протекающим трихомониазом, представляют собой большую опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомониаза.

Трихомонадная инфекция не приводит к формированию стойкого иммунитета (возможно повторное заражение после излечения). Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом сывороточные или секреторные антитела являются только признаком существующей или ранее перенесенной инфекции, но не способны обеспечить иммунитет. Эти антитела выявляются в течение года после перенесенного заболевания.

Диагностика. Основаниями для постановки диагноза мочеполового трихомониаза являются наличие клинических проявлений заболевания и выявление в исследуемом материале трихомонад. Перед забором материала для исселедования на трихомониаз больная должна за 5-7 дней до манипуляции прекратить прием противотрихомонадных средств. Забор материала производится из влагалища, уретры, прямой кишки у женщин; из мочеиспускательного канала, прямой кишки у мужчин. При необходимости можно использовать для исследования мочевой осадок (полученный при центрифугировании) и промывные воды. Для взятия материала используется следующий инструментарий: металлическая петля, желобоватый зонд или пипетка с резиновым баллончиком.

При лабораторной диагностике трихомониаза применяются следующие методы:

1) микроскопия нативного (неокрашенного) препарата;

2) микроскопия окрашенного по Граму препарата;

3) культуральные методики;

4) иммунологические методики.

В нативных (неокрашенных) препаратах трихомонады обнаруживаются благодаря их способности передвигаться среди клеточных элементов и микроорганизмов. Окрашивание мазка позволяет производить исследование через длительное время после взятия материала. Если микроскопия нативного и окрашенного мазка не дала результатов или результаты сомнительные, применяются культуральные методики. Материал для культуральных исследований набирается таким же образом, как и для микроскопии, из тех же отделов мочеполовой системы. Благодаря культуральным методикам можно выявить атипичные формы трихомонад, не выявляемые другими методами исследования. Кроме того, этот метод используется при контроле за результатами лечения. Иммунологические методы (выявление антител к трихомонадам) используются очень редко, так как не дают достоверных результатов. Ни один из описанных методов не гарантирует 100%-ной диагностики трихомониаза. Поэтому при подозрении на трихомониаз необходимо производить неоднократные повторные исследования с применением всех доступных методов лабораторной диагностики.

Лечение. Лечение трихомониаза должно состоять из следующих основных компонентов:

1) применния трихомоноцидных препаратов;

2) использования неспецифических методов лечения.

Принципы терапии трихомониаза

1. Необходимо лечить одновременно обоих половых партнеров.

2. Во время лечения необходимо исключить половую жизнь и употребление алкоголя.

3. Необходимо устранить факторы, нарушающие работу иммунной системы организма.

4. Применять трихомоноцидные препараты рекомендуется на фоне соблюдения правил личной гигиены.

5. Лечить необходимо все формы заболевания, включая трихомонадоносительство, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но этот возбудитель обнаружен у полового партнера.

6. Подбор препаратов осуществляется индивидуально с учетом анамнеза, данных клинического и лабораторного обследования.

Направления лечения

1. Противотрихомонадные средства:

1) метронидазол (трихопол, флагил) — оказывает действие на простейших и анаэробную микрофлору, активизирует выработку интерферона. Основным методом применения метронидазола является пероральный метод. Наиболее часто применяемые схемы лечение метронидазолом:

а) по 0,5 г 3 раза в день в течение 5 дней, курсовая доза 7,4 г;

б) однократная пероральная доза 2 г;

2) тинидазол (фазижин). Назначается по 0,5 г через каждые 15 мин в течение 1 ч, курсовая доза 2 г; или по 0,5 г 2 раза в день ежедневно в течение 7 дней;

3) орнидазол — оказывает лечебное действие при инфицировании трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными микроорганизмами. Назначается однократно в дозе 1,5 г или по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней (курсовая доза 5 г);

4) тенонитразол — оказывает противотрихомонадное и антимикотическое действие. Назначают по 1 капсуле (0,25 г) 2 раза в день 4 дня;

5) ниморазол. Назначается либо 6-дневным курсом — по 0,5 г 2 раза в день, или однократно в дозе 2 г.

При торпидном и хроническом течении трихомониаза происходит нарушение кровоснабжения пораженных органов, что приводит к развитию в них рубцовой ткани, нарушению архитектоники слизистой оболочки влагалища. Поэтому протистоцидные препараты проникают в очаг воспаления в меньшей концентрации, которая недостаточна для подавления паразита, что приводит к формированию лекарственной устойчивости трихомонад.
Терапия торпидного, хронического, осложненного мочеполового трихомониаза проводится по одной из следующих схем:

1) метронидазол по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 дней (курсовая доза 10 г) или в суточной дозе 1-1,5 г в течение 10 дней. При избыточной массе тела (более 90 кг) суточная доза повышается до 2 г;

2) 100 мл раствора метронидазола (содержащего 0,5 г препарата) — вводят внутривенно капельно в течение 20 мин 3 раза в день на протяжении 5-7 дней;

3) тинидазол по 2 г в день в течение 2 дней.

2. Протеолитические ферменты. Это высокоактивные биологические препараты, оказывающие некролитическое, муколитическое, фибринолитическое, противовоспалительное действие. Положительный эффект протеолитических препаратов при воспалительных процессах основан на способности усиливать действие антибактериальных препаратов, снижать устойчивость к ним возбудителей инфекции. Протеолитические ферменты усиливают противотрихомонадную активность метронидазола в 5-10 раз, активизируют регенеративные процессы в тканях. Эти препараты повышают эффективность комплексной терапии, уменьшают частоту рецидивов заболевания, уменьшают интенсивность образования спаек в брюшной полости. Протеолитические ферменты подразделяются на две группы: ферменты животного (химотрипсин, трипсин, вобэнзим) и растительного происхождения (террилитин).

1) трипсин — назначают по 10 мг 1 раз в день внутримышечно в течение 5 дней одновременно с противотрихомонадной терапией;

2) террилитин — применяется ректально или вагинально в дозе 1000 ЕД 2-3 раза в день в течение 5-10 дней;

3) вобэнзим — таблетированный препарат. Назначается по схеме.

3. Иммунотерапия. При сочетании трихомониаза с бактериальным вагинозом, при торпидном течении трихомониаза, резистентности к химиотерапии рекомендуется применение солкотриховака. Это лиофилизат инактивированных микроорганизмов. Вакцину применяют одновременно с противотрихомонадной терапией. Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 мл внутримышечно с интервалом в 2 недели — обеспечивает защиту на год. Через год проводится ревакцинация — 1 инъекция 0,5 мл препарата.

4. Местное лечение трихомониаза. Показаниями к применению этого метода лечения являются наличие противопоказаний к применению метронидазола, торпидное и хроническое течение заболевания. При остром процессе применяются ванночки и спринцевания с настоем цветков ромашки, травы шалфея. Основными лекарственными препаратами, применяемыми для местного лечения, являются свечи “Клион Д”, “Тержинан”. “Клион Д” содержит метронидазол и миконазол. Оказывает противотрихомонадное и антимикотическое действие. Назначается по 1 свече 1 раз в день в течение 7-10 дней. “Тержинан”. В состав этого препарата входят тернидазол, неомицин, нистатин, преднизолон. Поэтому он эффективен при трихомонадной, аэробной инфекции (действует на грамположительную и грамотрицательную флору), оказывает противогрибковое и противовоспалительное действие. Назначается при смешанных инфекциях.

5. При наличии смешанной инфекции необходимо стационарное лечение с применением наряду с протистоцидными препаратами веществ, оказывающих действие на сопутствующую флору.

6. При торпидной и хронической формах заболевания назначается общеукрепляющая терапия, поливитамины, препараты, оказывающие рассасывающее действие на спаечный процесс, развившийся в результате воспаления (стекловидное тело, ФИБС, алоэ).

Лечение трихомониаза во время беременности

1. В первый триместр беременности лечение протистоцидными препаратами не показано, так как в результате патогенного действия метронидазола у эмбриона и плода могут поражаться те органы и системы, которые находятся в процессе дифференцировки. Проводят ежедневное смазывание уретры и влагалища 4%-ным водным раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого или раствором перманганата калия.

2. Во втором триместре можно применять свечи с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 10 дней). Можно применять “Тержинан”.

3. Лечение таблетированным метронидазолом можно начать только в третьем триместре беременности. Однако при его назначении необходимо учитывать снижение дезинтоксикационной и выделительной функции почек, характерное для беременности, и замедление метаболизма и выведения химических соединений из организма. Поэтому метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке, чем вне ее (по 0,25 г 2 раза в день в течение 8 дней).

Контроль эффективности лечения проводится в течение 3 менструальных циклов. Первый мазок берется через 1 день после начала специфического лечения — при наличии смешанной трихомонадно-гонорейной инфекции выделяются гонококки. Через 7-10 дней после окончания лечения и затем в течение 3 менструальных циклов после менструации (естественная провокация) берется повторный мазок.