Урогенитальный кандидоз. Симптомы, лечение

Урогенитальным кандидозом называется поражение нижних отделов мочеполового тракта, вызванное дрожжеподобными грибами, относящимися к роду Candida. В настоящее время отмечается рост участия грибов рода Candida в возникновении заболеваний различных органов и систем. Урогенитальный кандидоз может протекать как самостоятельное заболевание или сопутствовать другим инфекциям, передаваемым половым путем. Грибковое поражение нижнего отдела гениталий является в настоящее время самой частой половой инфекцией в мире и занимает около 30 % в структуре инфекций влагалища и вульвы. У 75 % больных в течение жизни отмечается один эпизод урогенитального кандидоза, у 25 % женщин — отмечается повтор эпизодов заболевания. У 20 % женщин отмечается хроническое рецидивирующее течение кандидоза с частотой рецидивов 4 и больше в год. Однако необходимо помнить, что грибы рода Candida относятся к нормальной микрофлоре влагалища. Около 20 % женщин являются кандидоносителями. У этого контингента женщин отсутствуют жалобы и клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в очень низком титре. Под воздействием ряда факторов (таких как антибактериальная терапия, беременность, особенно третий триместр, иммунодефицитные состояния, обострение хронического инфекционного или неинфекционного заболевания) кандидоносительнство может переходить в клинически выраженную форму и приводить к возникновению заболевания. Грибы рода Candida могут вызывать целый ряд инфекционных поражений — от местного поражения кожи и слизистых оболочек до угрожающих жизни распространенных инфекционных процессов, протекающих с поражением внутренних органов и систем и требующих проведения интенсивной терапии (чаще всего такие состояния развиваются на фоне выраженного иммунодефицита, при заболеваниях крови, трансплантации органов, после тяжелых хирургических операций, при ВИЧ-инфекции).

Этиология. Возбудителем кандидоза являются грибы, относящиеся к роду Candida, который насчитывает более 160 видов. Среди них наиболее значимым с точки зрения возникновения заболеваний является C. Аlbicans. Этот возбудитель является причиной кандидозов в 80 % случаев. Естественная среда обитания этого вида в организме человека — полость рта, кишечник, половые органы. Кроме C. Аlbicans, кандидоз могут вызвать грибы, относящиеся к видам C. Glabrata, C. Tropicalis, C. Gulliemondi, C. Parapsilosis, C. Krusei, C. Pseudotropicalis. Эти формы кандидоза характеризуются хронически рецидивирующим течением и устойчивостью к проводимой противогрибковой терапии. Так, при кандидозе, возникшем на фоне сахарного диабета или ВИЧ-инфекции, в подавляющем большинстве случаев в качестве возбудителя выявляется C. Glabrata. В последнее время отмечается повышение частоты возникновения устойчивости C. Albicans к воздействию наиболее часто применяемых антимикотических препаратов. Это объясняется следующими факторами. Большинство противогрибковых препаратов продаются в аптеках без рецепта врача, поэтому многие женщины занимаются самолечением кандидоза, не проконсультировавшись предварительно с врачом, ограничиваясь применением дозы препарата, недостаточной для полного излечения кандидоза и элиминации возбудителя. Поэтому неполноценное лечение приводит к формированию резистентных форм возбудителя. Схема и продолжительность лечения урогенитального кандидоза должны подбираться индивидуально.

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Клетки гриба имеют овальную или округлую форму, размер клетки не превышает 10 мкм. Эти клетки способны образовывать псевдомицелий за счет удлинения клеток гриба и расположения их в виде цепочки. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия происходит отпочкование бластоспоры (групп почкующихся клеток). Затем бластоспоры трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы относятся к аэробным микроорганизмам. Благоприятными условиями для существования и роста грибов является температура +21-37 ºС, рН = 4-4,5. При кипячении в течение нескольких минут грибы погибают.

Факторы риска по развитию урогенитального кандидоза:
1) беременность (обусловлено иммунологическими, гормональными изменениями в организме беременной, повышенной восприимчивостью беременных к различным инфекционным заболеваниям). Кандидоз во время беременности приводит к формированию различных осложнений беременности: выкидышам, преждевременным родам, угрозе преждевременных родов, инфицированию плода и новорожденного;
2) внутриматочные контрацептивы — спираль (при использовании этого контрацептива более 5 лет);
3) ношение тесного синтетического белья;
4) первое половое сношение;
5) сахарный диабет;
6) заболевания щитовидной железы;
7) применение ряда лекарственных препаратов: антибиотиков, глюкокортикоидов (их влияние кратковременно и проявляется только на фоне кандидоносительства), оральных контрацептивов, содержащих большое количество эстрогенов (повышенный эстрогенный фон повышает способность к связыванию псевдомицелия гриба и клеток эпителия);
8) иммунодефицитные состояния, применение иммуносупрессоров;
9) наличие других заболеваний, передающихся половым путем.

Патогенез. Этапы развития заболевания:

1) прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки. Чаще всего при кандидозе происходит поражение многослойного плоского эпителия. Клетки цилиндрического эпителия способны выделять специальные вещества, препятствующие адгезии кандид. В функционально полноценном эпителии и при нормальной микрофлоре влагалища происходит отторжение кандид вместе с клетками эпителия при физиологическом слущивании поверхностных слоев. Адгезия повышается при наличии у больной сахарного диабета или беременности;

2) колонизация. После адгезии при наличии благоприятных условий (разрыхлении поверхностных слоев плоского эпителия влагалища, изменении рН, наличии воспалительного процесса) происходит колонизация слизистой оболочки кандидами. Дрожжевые клетки усиленно размножаются и заселяют слизистую оболочку. Колонизация может быть постоянной или кратковременной;

3) преодоление защитных клеточных барьеров. Защитную роль в человеческом организме выполняют следующие факторы: целостность покровного эпителия, неспецифические факторы защиты (лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы), наличие нормальной микрофлоры влагалища, специфические иммунные защитные факторы (антитела, Т- и В-лейкоциты);

4) инвазия (внедрение) грибов в эпителий. В результате действия литических ферментов дрожжевых грибов на клетки покровного эпителия происходит проникновение грибов внутрь клеток эпителия. Проникновение псевдомицелия вглубь клеток покровного эпителия обеспечивает защиту дрожжевых клеток от воздействия защитных факторов организма. Внутри клетки вокруг гриба образуется фагосома, защищающая его от действия лекарственных средств и факторов иммунной защиты, что является причиной неэффективности медикаментозной терапии и приводит к возникновению рецидивов заболевания;

5) преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань;

6) преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение возбудителя в сосуды;

7) гематогенная диссеминация с поражением отдаленных органов и систем.

Клинические проявления кандидоза. Основными проявлениями кандидоза являются густые, белые, творожистые выделения, зуд в области вульвы и влагалища, отек и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, уретрит, эндоцервицит, цистит.

Клинические формы кандидозного вульвовагинита:
1) кандидоносительство:
2) острый вульвовагинит;
3) хронический рецидивирующий вульвовагинит.

Кандидоносительство. Для бессимптомного носительства кандид характерно отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания. При микроскопии отделяемого влагалища обнаруживаются в небольшом количестве споры дрожжеподобных грибов при отсутствии (в большинстве случаев) псевдомицелия. При наличии определенных условий (см. выше) кандидоносительнство может перейти в клинически выраженную форму. При кандидоносительстве возможны передача возбудителя от матери к плоду, инфицирование полового партнера, распространение инфекции из влагалища в другие органы. О кандидоносительстве говорят при выделении грибов рода Candida в количестве более 100 КОЕ/мл и при отсутствии клинических проявлений.

Острый вульвовагинальный кандидоз. В подавляющем большинстве случаев это впервые возникший кандидоз. Для этой формы заболевания характерна ярко выраженная киническая картина: покраснение, отек слизистой и кожи, высыпания в виде везикул на коже и слизистой оболочке вульвы и влагалища. Для этой формы заболевания характерна ярко выраженная киническая картина: покраснение, отек слизистой и кожи, высыпания в виде везикул на коже и слизистой оболочке вульвы и влагалища. Больная предъявляется жалобы на зуд и жжение в области наружных половых органов, постоянные или усиливающиеся боли во второй половине дня, вечером, ночью, после физических нагрузок, длительной ходьбы. Зуд в большинстве случаев достигает большой интенсивности, нарушая сон и отдых пациентки, приводя к формированию бессонницы, неврозов. Болезненность и жжение усиливаются во время полового акта, приводят к появлению страха перед половым сношением и нарушению половой жизни.

Другим появлением кандидоза является появление белей (лейкоррея). Выделения при кандидозе обильные, белые, густые (творожистые), с кисловатым запахом. Реже бели водянистые, с творожисто-крошковатыми включениями. При распространении процесса на кожу промежности отмечаются гиперемия, мацерация кожи, появление пустулезных элементов, зуд в области заднепроходного отверстия.

Хронический кандидоз. Выделяют рецидивирующий и персистирующий хронический кандидоз.

Рецидивирующий кандидоз — в течение года регистрируется 4 и более клинически выраженных эпизодов заболевания с периодами ремиссии в промежутках между ними.

Персистирующий кандидоз — симптомы заболевания сохраняются постоянно, немного стихая после проведенного лечения.

Причиной возникновения хронического рецидивирующего кандидоза считается нарушение местных иммунных механизмов влагалища. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов, приводящих к этим нарушениям. Нередко хроническая рецидивирующая форма возникает на фоне экстрагенитальных заболеваний и бывает вызвана другими видами кандид (не С. Аlbicans). Существуют два варианта возникновения хронического рецидивирующего кандидоза — реинфекция и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя.

Нередко острый кандидоз переходит в хроническую рецидивирующую форму при неправильном ведении заболевания и назначении терапии без предварительного проведения лабораторных методов диагностики, а также в связи с широким распространением самолечения.

Для хронического рецидивирующего кандидоза в отличие от острой формы заболевания характерны меньшая распространенность поражения, менее выраженная отечность и гиперемия кожи и слизистой, бели менее обильные или вообще отсутствуют. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофических изменений. Нередко происходит распространение воспалительного процесса на внутреннюю поверхность бедер и перианальную область. Фактором, провоцирующим возникновение обострений, нередко является менструация (клинические проявления возникают за несколько дней до менструации и несколько стихают во время менструации).

Диагностика

1. Микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов влагалищного отделяемого. Определяется наличие гриба, его спор, псевдомицелий, микробов-ассоциантов. Очень чувствительный метод диагностики.

2. Культуральное исследование. С помощью этого метода определяют родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антибактериальным препаратам. Можно выявить и идентифицировать сопутствующую флору.

3. Кольпоскопический метод. При помощи этого метода выявляются неспецифические признаки воспалительного процесса влагалища, возможна диагностика бессимптомных форм кольпита.

Лечение. Кандидоносительство. Лечение не назначается, за исключением ситуаций, при которых имеются факторы, провоцирующие развитие заболевания (беременность, аборт, диагностическое выскабливание, применение глюкокортикоидов, иммуносупрессоров). В этих случаях необходимо назначать превентивное лечение для профилактики перехода кандидоносительства в клиническую форму заболевания.

Основные группы препаратов, применяемых для лечения кандидоза:

1. Препараты полиенового ряда — нистатин, натамицин, леворин.

2. Препараты имидазолового ряда — кетоконазол, клотримазол, бутоконазол, миконазол, омоконазол, эконазол.

3. Препараты тиазолового ряда — флуконазол.

4. Препараты йода.

5. Препараты местного действия должны применяться в течение недели. Препараты системного действия (флуконазол) — 150 мг однократно. Местные препараты, практически не всасываясь и не оказывая системного действия, создают высокую концентрацию на слизистой оболочке и обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов. Несмотря на это, большинство из противогрибковых препаратов не рекомендуется к применению во время беременности и лактации.

При наличии хронического рецидивирующего и персистирующего кандидоза, сопутствующих заболеваний, иммунодефицитных состояний, при которых кандидоз плохо поддается лечению, курс терапии удлиняется в 2 раза (до 14 и более дней). При хроническом течении заболевания после проведения основного курса терапии с целью профилактики рецидивов заболевания проводится профилактическая терапия.

Схемы лечения. Нистатин: влагалищные свечи 1 раз в день в течение 10-14 дней; крем — 2 раза в день в течение 14 дней.

Миконазол: 2%-ный влагалищный крем ежедневно в течение 7-10 дней; влагалищные свечи по 100 мг 1 раз в день в течение 7 дней, по 200 мг 1 раз в день в течение 3 дней, свеча по 1200 мг однократно; крем 2 раза в день в течение 14 дней.
Клотримазол: влагалищный крем 1 раз в день в течение 10-14 дней; влагалищная таблетка 1 раз в день в течение 7 дней; свеча 500 мг в одной дозе.
Бутоконазол — 2%-ный влагалищный крем в количестве 5 г однократно.
Ливарол: влагалищные свечи 1 раз в день в течение 5 дней, при рецидивирующей хронической форме заболевания — 10 дней в сочетании с системными противогрибковыми препаратами.
Йодоксид: по 1 свече в сутки в течение 10 дней (можно применять в первом триместре беременности).
Флуконазол: при острой форме заболевания 150 мг внутрь однократно, при хронической форме — по 150 мг дважды с интервалом в 3 дня.
Травоген — вагинальные свечи или крем — по 0,01 г на ночь в течение 10 дней.
Низорал — при хронической форме по 0,2 г 2 раза в день в течение 5 дней.
Пимафуцин — по 0,1 г 4 раза в день в течение 3 дней.

Для достижения максимального эффекта от специфической терапии рекомендуется:
1) исключить применение оральных контрацептивов;
2) применять витаминные препараты по фазам цикла;
3) использовать электрофорез кальция и цинка по фазам цикла;
4) применять бактисубтил.