ДВС-синдром. Причины, лечение

ДВС-синдром (диссиминированное внутрисосудистое свертывание) — реакция дезадаптации свертывающей и противосвертывающей систем крови на избыточную для организма кровопотерю.

ДВС-синдром — неспецифическая реакция системы гемостаза, сопровождающая различные критические состояния организма, проявляющаяся активизацией коагуляционного звена системы гемостаза с образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле и повышением фибринолитической активности.

Этиология:
1) тяжелый гестоз;
2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3) эмболия околоплодными водами;
4) геморрагический шок;
5) сепсис;
6) тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы, почек, печени, дыхательной системы;
7) резус-конфликт;
8) переливание несовместимой крови;
9) антенатальная гибель плода;
10) гипотоническое и атоническое кровотечения;
11) грубый массаж матки на кулаке;
12) нерациональная стимуляция родовой деятельности;
13) плодоразрушающие операции, кесарево сечение.

Классификация

1. По клинике:

1) острый;

2) подострый;

3) хронический.

4) рецидивирующий;

5) молниеносный;

6) латентный.

2. По форме:

1) компенсированный;

2) субкомпенсированный;

3) декомпенсированный;

4) генерализованный;

5) локальный (органный).

3. По этиологии:

1) акушерский;

2) септический;

3) травматический;

4) иммунокомплексный.

Синдромы:

1) тромботический;

2) геморрагический;

3) микроциркуляторных расстройств с нарушением функции внутренних органов;

4) анемический;

5) гемодинамических нарушений.

Для определения фазы ДВС-синдрома используются следующие экспресс-тесты:

1) время свертывания крови;

2) спонтанный лизис сгустка;

3) тромбин-тест;

4) определение ПДФ (продуктов деградации фибрина) — этаноловый тест;

5) подсчет количества тромбоцитов;

6) тромбиновое время.

Фазы ДВС-синдрома

I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — “сладж”-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120 × 109/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.

III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100 × 109/л, быстрый лизис сгустка.

IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

Лабораторные показатели: сгусток не образуется, тромбиновый тест — больше 60 с, тромбоцитопения — меньше 60-100 × 109/л.

Клинические проявления острого ДВС-синдрома. Преобладают тромботический и геморрагический синдромы. Отмечаются кровоизлияния в кожу и слизистые, в места инъекций, травм, операционных ран. Возможен некроз участков кожи и слизистых. Со стороны ЦНС — эйфория, дезориентация, помутнение сознания. Развивается острая дыхательная, почечная, печеночная недостаточность. Степень выраженности проявлений зависит от стадии ДВС-синдрома.

Направления терапии

1. Устранение кровотечения путем перевязки сосуда и (или) экстирпации матки. Вначале производят перевязку магистральных сосудов, затем в процессе операции делают паузу для ликвидации гиповолемии, после чего операция или расширяется до экстирпации матки (при гипотонии матки) или завершается дренированием брюшной полости (при нормальном маточном тонусе и нормальных гемокоагуляционных параметрах).

2. Нормализация периферической и центральной гемодинамики. До, во время и после операции с помощью инфузионно-трансфузионной терапии, глюкокортикоидных препаратов добиваются стабилизации всех основных параметров жизнедеятельности под продленной ИВЛ, под контролем биохимических показателей.

3. Восстановление гемокоагулирующих свойств крови.

4. Ограничение внутрисосудистого свертывания крови.

5. Нормализация фибринолитической активности крови.

6. Предупреждение попадания в кровяное русло новых порций тромбопластина и продуктов деградации фибрина. Устраняется источник тромбопластина: лохиометра, гематометра, имбибированная кровью матка, обеспечивается отток из посттравматической параметральной гематомы через ретроперитонеальные дренажи.

Для лечения хронического ДВС-синдрома (например, при тяжелом позднем гестозе, декомпенсированных заболеваниях внутренних органов) применяются реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль, спазмолитические препараты; гепарин вводится подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 ч до нормализации уровня тромбоцитов и фибриногена. Можно применять гепарины (пролонги, препараты плазмы).