Эндометриоз. Симптомы, лечение

Эндометриозом называется патологический процесс разрастания морфологически и функционально идентичной эндометрию ткани с различной топографической локализацией очагов.

Очаги эндометриоза представляют собой железистые образования различной формы и величины, выстланные однорядным цилиндрическим или мерцательным эпителием, наполненные слущенным эпителием, кровью и слизью. Для эндометриоидных разрастаний характерны циклические изменения, аналогичные изменениям маточного эндометрия. Во время менструации просвет желез растянут секретом, при отсутствии условий для оттока которого появляются интенсивные болевые ощущения.

Чаще всего возникает у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет).

Классификация

1. Генитальный эндометриоз.

1) внутренний (в мышечном слое матки) — в 70 %;

2) наружный (вне матки, но в пределах половых органов) — в 25 %;

3) внутрибрюшинный: эндометриоз придатков матки, маточной брюшины;

4) внебрюшинный: шеечный, ректовагинальный, ретроцервикальный эндометриоз.

2. Экстрагенитальный — эндометриоз кишечника, пупка, послеоперационного рубца.

Малые формы эндометриоза — нет клинических проявлений.

В группы риска входят женщины, имеющие:
1) врожденные аномалии половых органов;
2) дисфункциональные маточные кровотечения, с юношеского возраста плохо поддающиеся лечению;
3) юношескую альгодисменорею;
4) диатермокоагуляцию эрозии шейки матки;
5) операции на матке и придатках;
6) многократные аборты и последующее вторичное бесплодие;
7) рецидивирующую базальную гиперплазию эндометрия;
8) рецидивирующие воспалительные процессы половых органов;
9) предменструальный синдром.

Основные клинические проявления. Для течения эндометриоза характерна цикличность симптоматики.

1. Аденомиоз (внутренний эндометриоз матки).

Существуют 4 стадии заболевания:

I стадия — очаг прорастает на глубину меньше 1 см;

II стадия — очаг прорастает на глубину более 1 см, но не на всю толщину миометрия;

III стадия — очаг прорастает весь миометрий, но не вовлекает в процесс соседние органы и брюшину;

IV стадия — очаг прорастает через весь миометрий, с вовлечением в процесс брюшины и соседних органов.

Заболевание характеризуется такими симптомами, как:

1) прогрессирующая гиперменорея, предменструальные боли внизу живота (пельвиоалгия);

2) рецидивирующая гиперплазия базального слоя эндометрия;

3) предменструальное увеличение матки;

4) постменструальная анемизация из-за гиперполименореи.

2. Эндометриоз яичников.

Клинические проявления:

1) предменструальные боли внизу живота справа или слева, с иррадиацией в пупок, пах, бедро;

2) гипоменструальный синдром;

3) увеличение яичников и их болезненность перед менструацией;

4) овуляторные и межменструальные боли.

Пальпируется опухоль яичника, увеличивающаяся перед менструацией.

3. Ретроцервикальный эндометриоз.

Клиническая картина:

1) ноющие, усиливающиеся боли в нижних отделах живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, бедро. Боли усиливаются во время менструаций.

При вагинальном исследовании в заднем своде определяются болезненные, тугоэластической консистенции образования (шипы, бляшки), при подвижной слизистой влагалища над ними. Эти образования увеличиваются перед менструациями;

2) цианоз слизистой оболочки влагалища;

3) бесплодие;

4) нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгодисменореи;

5) нарушение функции соседних органов — мочеиспускания, дефекации.

4. Эндометриоз шейки матки.

Причинами возникновения эндометриоза шейки матки могут стать аборты, диагностические выскабливания шейки матки, травмы шейки матки при родах, диатермокоагуляция шейки матки.

На надвлагалищной части шейки матки и (или) в цервикальном канале определяются эндометриоидные гетеротопии (очаги синюшного цвета различной формы и размеров). Диагноз подтверждается при помощи кольпоскопии или биопсии.

Для заболевания характерны нарушения менструального цикла, меж- или предменструальные кровотечения или кровомазание.

5. Эндометриоз кишечника.

Клинические проявления:
1) периодически возникающие спастические боли в области прямой кишки;
2) тенезмы, диспепсия;
3) периодические кровотечения из прямой кишки.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается сужение просвета прямой кишки с гладкими контурами слизистой.

Методы исследования, применяемые при эндометриозе или подозрении на него:
1) гистеросальпингография водным раствором контраста. Производится накануне менструации или после выскабливания стенок полости матки. При аденомиозе на рентгенограмме появляются законтурные тени;
2) гистероскопия (при аденомиозе). Производится в межменструальный период — на эндометрии определяются вишнево-фиолетовые глазки;
3) биконтрастная пнемопельвиография или лапароскопия — производится при наружном эндометриозе;
4) кольпоскопия с последующей криодеструкцией — проводится при эндометриозе шейки матки;
5) ректороманоскопия или ирригоскопия — проводятся при эндометриозе кишечника;
6) экскреторная урография, цистоскопия — осуществляются при эндометриозе мочевыделительных органов;
7) выявление в крови фактора СА125 — проводится при любой форме эндометриоза;
8) лабораторные исследования, направленные на уточнение состояния функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови.

Лечение эндометриоза

Хирургическое лечение. Показания:
1) отсутствие эффекта от 3 курсов консервативной терапии;
2) сочетание эндометриоза и фибромиомы матки, опухоли придатков;
3) наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии;
4) рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия;
5) аденомиоз матки III степени;
6) эндометриоз яичников III и IV степеней;
7) ретроцервикальный эндометриоз давностью более 8 месяцев;
8) интенсивные боли, изнуряющие больную;
9) прорастание эндометрия в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники.

Консервативная терапия. Основные направления:
1) регуляция функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
2) подавление пролиферативных процессов в эндометрии;
3) лечение маточных кровотечений (после гистологического и цитологического исследования эндометрия);
4) противовоспалительная терапия при обострении сопутствующего воспаления;
5) антидистрофическая терапия — при длительном течении эндометриоза и сопутствующего хронического воспаления;
6) нормализация обменных процессов и гемодинамики в малом тазу.
7) иммуномодулирующая терапия;
8) психотерапия;
9) диетотерапия (в рационе больной должны содержаться липотропные продукты: творог, овсяная крупа, треска, яйца).

Для регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой функции, подавления пролиферативных процессов в эндометрии, лечения маточных кровотечений используются гормональные препараты.

Гормональная терапия. Принципы гормональной терапии:

1) цикличность;

2) контроль тестов функциональной диагностики яичников.

Гормональная терапия должна начинаться после раздельного выскабливания эндометрия. Во время проведения гормональной терапии каждые 6 месяцев необходимо проводить цитологический контроль аспирата из полости матки.

Каждый квартал женщина должна проходить осмотр, включающий мазки на гормональный профиль, вагинальный бимануальный осмотр, аспирацию эндометрия, коагулограмму, анализ показателей жирового и водно-солевого обмена. Эти исследования должны проводиться до и после менструаций.

Противопоказания к применению гормональной терапии: фибромиома матки, дисплазия шейки матки, атипическая железистая гиперплазия эндометрия, заболевания печени, ЦНС; почек, сердечно-сосудистой системы (в стадии декомпенсации); сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь IIб и III стадий, ретинопатия, глаукома, опухоли придатков матки, злокачественные опухоли любой локализации, маниакально-депрессивный психоз, коагулопатии, опухоли молочных желез, язвы желудочно-кишечного тракта.

Критерии адекватности гормональной терапии:

1) клиническое улучшение через 2-3 месяца от начала терапии;

2) отсутствие побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, свертывающей систем, признаков маскулинизации;

3) отсутствие атрофии и железистой гиперплазии эндометрия в соскобе;

4) снижение кариопикнотического индекса до 15-20 % в репродуктивном возрасте, до 0-5 % в климактерическом возрасте.

Препараты, применяемы для гормональной терапии эндометриоза:

1) монофазные синтетические прогестины 1-го и 2-го поколения: бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон — применяются по контрацептивной схеме в течение 4-6 менструальных циклов. Рекомендуются 3-4 курса с 1-2-месячными перерывами между ними;

2) гестагены (противопоказаны при наличии анемии): прогестерон — по 1 мл 2,5%-ного препарата — с 13-й по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев с повтором курса через 2 месяца; 17-ОПК — на 9-й, 14-й, 20-й дни менструального цикла в течение 6-8 месяцев. Всего 2-3 курса с интервалами в 2 месяца; норколут — по 5 мг 2 раза в день с 15-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев, при необходимости надо повторить курс через 2 месяца; оргаметрил — по 1 таблетке с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, повторить курс через 2-3 месяца;

3) антигонадотропины: данол (даназол, дановал) по 200, 400, 600, 800 мг 1 раз в день ежедневно в течение 6 месяцев, повторить курс 2-3 раза с интервалом в 2 месяца; золодекс, нафорелин, декапептил-депо — 3 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев;

4) андрогены (после 45 лет, противопоказаны при ожирении, вирилизации): тестостерона пропионат — 1 мл 5%-ного раствора — 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, повторить через неделю. Продолжительность курса 3 месяца. Провести 3 курса с перерывами в 2 месяца.

После окончания курса инъекционного введения андрогенов или при появлении атрофических мазков надо перейти на таблетированные препараты — метилтестостерон по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Физиотерапия. Применяются следующие виды лечения: электрофорез с йодидом калия, лидазой, сернокислой магнезией, постоянное магнитное поле, амплипульс, родоновые ванны. Нельзя использовать тепловые процедуры, СВЧ, УВЧ, пирогенные препараты.

Иммуномодулирующая терапия:

1) тималин, Т-активин по 1 мл в день 6-10 инъекций;

2) метилурацил — по 1 таблетке в течение 30-40 дней;

3) декарис по 1 таблетке 5 дней.

Противовоспалительные препараты:

1) при ретроцервикальном эндометриозе — парацервикальные блокады с ферментами или глюкокортикоидами;

2) сакрально-абдоминальный ионофорез импульсным током с лидазой, цинком, магнезией, йодом, аспирином по 20-25 процедур, 2-3 курса с интервалом 2-3 месяца; диадинамические токи или синусоидальны модулированные токи — 2-3 курса по 12-15 процедур с интервалом 2 месяца;

3) индометацин — по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 20 дней (после еды).

Витаминотерапия: применяются витамины С, РР, В1, Е, липоевая кислота.

Санаторно-курортное лечение: Пятигорск, Цхалтубо (Грузия), Житомирская область (Украина).

Лечение различных форм эндометриоза

Эндометриоз шейки матки:

1) криодеструкция (диатермоэксцизия или иссечение эндометриоидных гетеротопий);

2) применение синтетических прогестинов — 2 курса по 3 месяца с последующим диспансерным наблюдением в течение 1 года.

Ретроцервикальный эндометриоз:

1) синтетические прогестины или гестагены — 4-месячные курсы с интервалами 2-3 месяца в течение 2 лет;

2) ретроцервикальные блокады с лидазой через день — 15-20 процедур. По завершении курса — преднизолон по схеме: 5 дней — 3 таблетки, 5 дней — 2 таблетки, 5 дней — 1 таблетка. На курс — 250 мг преднизолона;

3) физиотерапевтическое лечение — амплипульс с лидазой, калия йодиом; родоновые ванны;

4) диспансерное наблюдение в течение 2 лет.

Эндометриоз яичников:

1) перед операцией — физиотерапевтическое лечение (постоянное магнитное поле для размягчения инфильтрированной ткани);

2) оперативное лечение: при I-II стадиях — резекция яичников и разделение спаек; при III-IV стадиях — радикальная операция;

3) после операции консервативная терапия: в течение 6 месяцев (при необходимости больше) — синтетические прогестины, гестагены, даназол.

Аденомиоз:

1) при I-II стадиях — в течение 6 месяцев даназол;

2) при неэффективности консервативной терапии в течение 6 месяцев и при III стадии процесса — оперативное лечение — ампутация или экстирпация матки с придатками или без них (по состоянию яичников).

Эндометриоз кишечника:

1) при I-II стадии заболевания — лазерное выпаривание гетеротопий;

2) при III-IV стадиях — удаление яичников в сочетании с резекцией части кишки.