Разлитой перитонит. Причины возникновения перитонита:
1) послеродовый перитонит как результат распространения других видов послеродовой инфекции;
2) послеродовый перитонит как следствие обострения воспалительных заболеваний половых органов;
3) перитонит после кесарева сечения:
а) ранний перитонит — развивается на 1-2-е сутки после операции, возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции (например, при наличии недиагностированного эндометрита, хорионамнионита);
б) перитонит вследствие пареза кишечника на 3-4-е сутки после операции;
в) поздний перитонит — развивается на 4-9-е сутки после операции в результате несостоятельности рубца на матке.
К факторам, предрасполагающим к развитию послеродового перитонита, относятся: длительный (более 12 ч) безводный промежуток, наличие острых и хронических инфекционных заболеваний, частые вагинальные исследования в родах, массивная кровопотеря в родах или при проведении кесарева сечения, снижение резистентности организма (иммунодефициты и т.д.).
В течении перитонита выделяют 3 фазы.
I фаза (начальная): отмечается повышение температуры до 39-40 ºС с ознобами, “симптом ножниц” между температурной кривой и кривой, отражающей изменения артериального давления, выраженная тахикардия (которая может возникнуть до повышения температуры), язык влажный, рвоты нет. Отмечается парез кишечника — отсутствует перистальтика, не отходят газы, наблюдается отсутствие стойкого эффекта борьбы с парезом кишечника (на 2-3 ч). Живот еще участвует в дыхании, умеренно болезненный при пальпации, отмечается некоторое напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При помощи перкуссии определяется выпот в брюшной полости. При вагинальном исследовании: матка и придатки при пальпации плотные, задний свод влагалища напряженный и болезненный, отмечаются гнойные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Имеют место нависание и болезненность стенки прямой кишки. Продолжительность этой фазы составляет 3-4 дня.
II фаза (токсическая). Отмечаются выраженная тахикардия, гипотония, высокая температура тела, цианоз кожных покровов, одышка, адинамия, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
III фаза (терминальная). Появляются заторможенность, резкая адинамия, олигурия (300-540 мл/сут), полный парез кишечника, нарушение всех видов обмена веществ (ацидоз, кетонемия), симптомы шока, нарушение деятельности внутренних органов, заканчивается летальным исходом.
Особенности течения и лечения разных форм перитонита после кесарева сечения
1. Ранний перитонит. Характерно раннее начало (в 1-2-е сутки после операции), высокая температура тела, умеренно выраженные боли в животе, напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга; выраженная тахикардия, парез кишечника, рвоты нет. Через 1-2 суток наступает токсическая фаза перитонита — ухудшение общего состояния, нарастают парез кишечника, симптомы интоксикации, появляется рвота желчью. Характерно временное улучшение состояния больной на фоне проводимого лечения с последующим возобновлением симптомов.
Лечение. Антибактериальная терапия, устранение дефицита белка, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, восстановление функции кишечника (вводят назогастральный зонд или осуществляют парентеральное питание, применяют прозерин, препараты калия, высокие очистительные клизмы), коррекция нарушений КЩС (бикарбонат натрия), антигистаминная терапия, ингибиторы протеаз. Назначают гормоны, витамины, гепаринотерапию. Если нет эффекта от лечения в течение 12 ч, производятся чревосечение и экстирпация матки с последующим дренированием брюшной полости.
2. Перитонит вследствие пареза кишечника. Начинается на 3-4-е сутки после операции в результате повышения проницаемости стенки кишечника и экссудации содержимого кишечника в брюшную полость. Основным симптомом является стойкий парез кишечника с динамической кишечной непроходимостью. Отмечаются лихорадка, тахикардия (в течение первых 1-2 суток — не сильно выраженные), болей в животе нет, перитонеальные симптомы отрицательные, лейкоцитоз, токсическая зернистость лейкоцитов. С возникновением кишечной непроходимости к клинике присоединяются гипотония, диарея. Лечение оперативное — экстирпация матки с маточными трубами (при здоровых яичниках) с дренированием брюшной полости через неушитую рану влагалища. Остальная терапия аналогична лечению при раннем перитоните. На 2-3-и сутки производится стимуляция кишечника.
3. Поздний перитонит — развивается на 4-9-е сутки, является следствием несостоятельности шва на матке на фоне субинволюции матки и инфекционных заболеваний половых органов (особенно гонореи, туберкулеза). Отмечаются боли в животе, выраженная болезненность в области швов на матке, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, парез кишечника, в брюшной полости накапливается экссудат. Симптомы интоксикации (лихорадка, тахикардия, тошнота, рвота), не резко выраженные в начальной стадии перитонита, усугубляются с течением заболевания.
Лечение аналогично лечению перитонита, развившегося вследствие пареза кишечника.
