Вскоре после рождения ребенка, когда все тревоги вроде бы уже позади, на вас вдруг накатывает волна необъяснимой тревоги и чувства острого одиночества. Вы стали слезливой, раздражительной и агрессивной. Все, что вы делаете, кажется навязанным и однообразным. Вас преследует мысль, что теперь всю оставшуюся жизнь вы будете кормить, умывать, укачивать, успокаивать, и снова кормить, качать, кормить, качать...
Конечно, спустя некоторое время эти ощущения пройдут, но, к сожалению, слишком часто они оставляют след в отношениях с близкими. Ваши обиды на непонимание, тревога за малыша, чувство связанности — все это ложится темным пятном на отношения с ребенком и мужем.
Весь период беременности мать и младенец составляют единое целое. Природа позаботилась о том, чтобы максимально уменьшить воздействие внешних неприятностей на ребенка, наделив женщину умением защищать и оберегать маленького человека. За девять месяцев будущая мама свыкается с ролью защитницы, принимает на себя огромную ответственность за сохранение жизни, здоровья и счастья малыша. Теперь она будет воспринимать состояние ребенка как свое собственное, чувствовать его голод, испуг, боль, радость, блаженство. И хотя такое понимание гарантирует малышу безопасность и выживание в первые недели жизни, для матери тяжесть ответственности может проявиться в виде послеродовой депрессии.
Причины возникновения послеродовых психических нарушений
Беременность и роды связаны с выраженными психологическими, соматическими и эндокринными изменениями. Можно предположить существование причинной связи между эмоциональными нарушениями и динамикой гормонального фона в период беременности и родов. Интересно, что многие роженицы отмечают наибольшее изменение настроения к пятому дню после родов, что совпадает по времени с максимальным гормональным сдвигом, естественным для послеродового периода. Однако до настоящего времени физиологические исследования, направленные на изучение динамики гонадотропных гормонов и пролактина, не смогли выявить корреляции между динамикой гормонального фона и изменениями в эмоциональной сфере [9]. Точно так же исследование уровня кортизола и показателей теста дексаметазоновой супрессии в послеродовом периоде не коррелировали с эмоциональным состоянием женщин. Более того, можно говорить о физиологической гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в послеродовом периоде, что не позволяет использовать ее динамические характеристики как показатели развития депрессивного состояния [13]. Ведущая теория возникновения послеродовых психических нарушений заключается в представлении о том, что резкое уменьшение уровня гонадотропных гормонов в послеродовом периоде вызывает у женщин с наследственной предрасположенностью к аффективным нарушениям последующие нарушения в серотонинергической системе, что и приводит к развитию депрессивного состояния [14].
Вероятность формирования послеродовой депрессии повышается при наличии в анамнезе следующих факторов:
• недостаточность социальной поддержки (как формальной, так и непонимание со стороны ближайшего окружения);
• отсутствие профессиональных навыков и стабильной трудовой занятости в предшествующие годы;
• недостаток опыта по уходу за детьми;
• незапланированная и нежелательная беременность;
• сниженное настроение, тревожные состояния и пессимистические представления в течение беременности;
• неблагоп олучные супружеские отношения;
• плохие отношения между больной и ее матерью в прошлом;
• патология предшествующих беременностей и родов;
• употребление алкоголя и психоактивных веществ в начальные сроки беременности и предшествующий период;
• физическое истощение и недостаточность питания;
• указания в анамнезе на психические расстройства, особенно аффективные;
• сведения в анамнезе о суицидальных попытках;
• указания на психические нарушения у кровных родственников.
Клинические проявления и диагностика
«Послеродовое уныние» может наблюдаться у 50-70% женщин. Его признаки появляются на 3-4-й день после родов, наиболее очевидны на 5-7-й день и в большинстве случаев исчезают к 10-12 дню. Женщины при этом испытывают колебания настроения, часто плачут, становятся тревожными, беспокойными или раздражительными, а также отмечают нарушения сна. Такое состояние перемежается периодами хорошего самочувствия и настроения. При продолжении этих явлений более 2 недель показано обращение к врачу. Такие состояния не требуют специального лечения, однако тот факт, что у 15-20% женщин, испытывающих «послеродовое уныние», могут развиться клинически выраженные депрессивные симптомы, предполагает внимательное отношение к эмоциональному состоянию женщины со стороны близких и медицинских работников.
В большинстве случаев послеродовая депрессия в начальный период остается нераспознанной. Наиболее характерным примером является бытующее представление о «естественных капризах» или недостатках характера роженицы, которая обращается за помощью к родным вместо того, чтобы активно ухаживать за ребенком. Потеря инициативы и энергичности или страх быть осужденной и обсуждаемой окружающими не позволяет женщине обратиться за врачебной помощью. Однако даже при обращении к врачу болезнь часто остается нераспознанной, т. к. многие врачи первичного звена склонны считать такое состояние временной и естественной реакцией на стресс, которым и являются роды, особенно для первородящих. При этом депрессия может нарастать в течение нескольких месяцев, а лечение этого состояния откладывается до момента возникновения показаний для неотложной госпитализации в стационар. Таким образом, раннее выявление и своевременное начало лечения послеродового депрессивного расстройства являются важнейшей задачей. Врач, наблюдающий роженицу, должен внимательно относиться к следующим явлениям, указывающим на возможное формирование депрессии:
• инсомния;
• нарушения аппетита;
• снижение настроения/раздражительность;
• потеря энергичности и инициативы;
• стремление к уединению и ограничению контактов;
• неправильная трактовка состояния младенца;
• жалобы на непонимание и недостаточную поддержку со стороны близких;
• жалобы на нарушения памяти, внимания и навязчивые мысли;
• периодически возникающие состояния растерянности, суетливости или мучительных сомнений.
Необходимо также тщательно собрать анамнестические сведения о перенесенных психических нарушениях у самой больной и ее родных. В последнее время в практику врачей общесоматического профиля вошли различные стандартизованные скрининговые шкалы. Во всем мире таким инструментом ранней диагностики является Эдинбургская шкала постнатальной депрессии [6] – опросник для больной, состоящий из 10 пунктов, каждый из которых содержит четыре варианта ответа. Этот тест очень прост в применении, предъявляется 1 раз в неделю и позволяет осуществлять мониторинг психического состояния женщины. Максимально возможное число баллов составляет 30, оценка в 10 баллов предполагает проведение прицельной клинической диагностики профессионалом возможного депрессивного состояния.
Клинико-эпидемиологические данные свидетельствуют, что наиболее часто депрессия проявляется через 30-35 дней после родов (хотя, как уже указывалось, выявляется врачами намного позже) и в некоторых случаях может продолжаться до 1,5-2 лет [2]. Однако в большинстве случаев депрессивный эпизод благополучно спонтанно заканчивается спустя 3-6 месяцев после родов [5]. Симптомы послеродовой депрессии соответствуют диагностическим критериям депрессивного расстройства. У больной отмечаются ухудшение настроения, уменьшение энергичности, активности, способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредотачиваться. Обычной является выраженная усталость, даже после минимальных усилий. Как правило, нарушается сон и ухудшается аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться такими симптомами, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие. Характерным является пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. Особенностью послеродовой депрессии является время ее возникновения и то, что она всегда включает взаимоотношения матери и ребенка, а часто и отношения с другими членами семьи. Следует подчеркнуть, что продолжительное депрессивное состояние у матери грудного ребенка, ограничивающее и изменяющее способность контактировать с младенцем, негативно отражается на последующем психологическом развитии ребенка и даже влияет на морфофункциональное дифференцирование структур ЦНС.
При подтверждении клинического диагноза депрессии следует оценить тяжесть состояния. Она определяется степенью нарушения повседневного функционирования: трудностью общения с окружающими, невозможностью выполнения домашних обязанностей, включая уход за ребенком, несоблюдением элементарных принципов ухода за собой. При установлении тяжелой степени депрессии и/или выявлении суицидальных мыслей или желания нанести вред себе и ребенку рекомендуется срочная госпитализация в психиатрический стационар.
Частота возникновения послеродовых психозов невелика и составляет 1 случай на 1000-2000 родов. Эти состояния характеризует острота возникновения в период от 1-2 дней до 1-2 недель после родов [3]. В клинической картине, как правило, сочетаются аффективные и психотические симптомы, а также признаки, характерные для психорганического синдрома: состояние растерянности, нарушение ориентировки, ажитация, истинные галлюцинации. Психотическое состояние в значительной степени нарушает способность женщины к естественному семейному и социальному функционированию, а также представляет существенный риск совершения суицидальной попытки. В большинстве случаев послеродовое психотическое состояние требует неотложной госпитализации больной.
Лечение депрессии начинается с постановки диагноза. Очень часто одно только объяснение того, что с вами происходит, может улучшить самочувствие. Перед началом лечения вам могут предложить пройти всестороннее терапевтическое обследование, чтобы исключить заболевания, имеющие сходную клиническую картину (например, болезни щитовидной железы). Депрессию лечат комплексно: с помощью медикаментов и психотерапии. Вы заподозрили у себя это заболевание? А может быть, дело в обыкновенной бессоннице? Попробуйте устроить себе „лечебный сеанс": поручите малыша кому-то из близких на несколько часов, отключите телефон, радио, телевизор и просто отдохните. Если неприятные симптомы после такого экспресс-лечения пройдут, то это значит, что депрессия здесь ни при чем. В этом случае вам стоит посоветоваться с доктором по поводу назначения каких-то легких успокаивающих средств (например, настойки валерианы, хмеля или пустырника). А если ничего не изменилось? Прежде всего не надо паниковать. Современная медицина располагает достаточными для коррекции этого состояния силами и средствами. Очень хороший эффект дает групповая психотерапия, во время сеансов которой вы будете находиться в обществе женщин, испытывающих такие же проблемы. Только одно это положительно влияет на самочувствие. А если еще и присоединить индивидуальную работу с психотерапевтом — результаты не заставят себя ждать. Прием лекарств (разумеется, назначенных специалистом) — еще не повод прерывать грудное вскармливание. Просто все надо обсудить заранее со своим врачом. Фармакологическая наука предлагает широкий выбор лекарств, и потому можно подобрать подходящий препарат в каждом конкретном случае. В конце концов, попробуйте использовать возможности фитотерапии. Если врач прописал вам ан- тидепрессант, принимать его следует по схеме, иначе делать этого вообще нет никакого смысла (а длительность приема может достигать шести месяцев). Иногда женщинам для лечения тяжелых случаев послеродовой депрессии назначают эстроген, но, разумеется, с учетом возобновления их цикла.
