Диагностика ФПН

1. Антропометрия в динамике. Производится оценка массо-ростового коэффициента (МРК) матери до 12 недель гестации и прибавки массы тела в течение всей беременности:

1) нормостеники (МРК 36 ± 4 %) — оптимальная прибавка 16-17 %;

2) гипостеники (МРК 28 ± 3 %) — прибавка 22-23 %;

3) гиперстеники (МРК 45 ± 4,5 %) — прибавка 12-13 %.

2. Динамическая оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом срока и роста беременной, положения плода, количества околоплодных вод. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста за 2 недели указывают на гипотрофию плода (см. таблицу 1).

Высота дна матки над лоном в зависимости от срока гестации при нормально развивающейся беременности.


3. УЗИ с динамической фетометрией. Самыми информативными показателями являются: бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диаметры грудной клетки — ДГ (на уровне створчатых клапанов) и живота — ДЖ (на уровне отхождения пупочной вены или локализации почек плода). Показателями гипотрофии плода являются несоответствие в 2 недели и более величины БПР головки плода сроку гестации, диспропорция между размерами головки и живота (грудная клетка подвергается отставанию в развитии в меньшей степени, чем головка и живот). При раннем нарушении роста плода (симметричная форма ЗВУР) основным диагностическим признаком при УЗИ является пропорциональное уменьшение размеров как головы, так и живота плода. Соотношение БПР / ОЖ в этом случае не отличается от такового у здоровых плодов аналогичного гестационного срока и не превышает 1. Таким образом, правильная диагностика симметричной формы ЗВУР возможна только при динамической эхографии. При поздней гипотрофии плода (ассиметричная форма ЗВУР), как правило, нарушается рост живота, а не головки плода. Диагностика такого типа ЗВУР не представляет трудностей и возможна уже при первом УЗИ: соотношение БПР / ДЖ при этом больше 1.

4. УЗИ плаценты с динамической плацентометрией. Эхографически различают 4 степени зрелости плаценты в зависимости от плотности эхогенных структур:

1) плацента однородной структуры с ровной хорионической пластиной;

2) на фоне однородной структуры плаценты появляются небольшие гиперэхогенные участки, хорионическая пластина становится извилистой;

3) гиперэхогенные участки в плаценте становятся более интенсивными, извилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя;

4) извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента принимает выраженное дольчатое строение.

Появление III степени зрелости плаценты до 38-39 недель беременности свидетельствует о ее преждевременном старении и является признаком плацентарной недостаточности. В ряде случаев при УЗИ выявляется кистозное изменение плаценты. Кисты плаценты — это эхонегативные образования в плацентарной ткани различной формы или величины. Возникают за счет кровоизлияний, размягчения, инфарктов и других дегенеративных изменений. Чаще выявляются на плодовой стороне плаценты. Ценную информацию дает ультразвуковое определение размеров плаценты (толщины и площади). После определения места прикрепления плаценты измеряют участок наибольшей ее плотности. При физиологическом течении беременности толщина плаценты непрерывно растет до 36-37 недель гестации. Затем рост плаценты прекращается и толщина ее или несколько снижается, или остается на прежнем уровне, составляя 3,5-3,6 см. Истончение или утолщение плаценты на 0,5 см и более указывают на нарушение функции плаценты, что требует назначения терапии и проведения УЗИ в динамике.

5. Аускультация сердцебиений плода, ЭКГ, ФКГ, КТГ плода.

Аускультация сердцебиений плода позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС (тахикардию, брадикардию, выраженную аритмию). При хронической гипоксии плода в большинстве случаев аускультативно выявить изменения сердечной деятельности не удается.

ЭКГ может быть прямой (снимается непосредственно от плода) или непрямой (снимается с брюшной стенки матери). На ФКГ при гипоксии плода обнаруживаются изменения амплитуды, нарастание длительности и расщепление тонов сердца. Возникновение шумов, особенно систолических, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его страдании.

Наиболее доступным и информативным методом оценки сердечной деятельности плода является КТГ. При характеристике состояния плода оцениваются следующие параметры КТГ:

1) базальный ритм частоты сердечных сокращений — средняя величина между временными изменениями значений ЧСС плода, возникающими спорадически или периодически (в связи со схватками). Нормокардией считается ЧСС от 120 до 160 уд/мин; умеренной тахикардией — от 160 до 180 уд/мин; выраженной тахикардией — свыше 180 уд/мин; умеренной брадикардией — от 120 до 100 уд/мин; выраженной брадикардией — менее 100 уд/мин;

2) вариабельность ритма — частота и амплитуда мгновенных изменений ЧСС плода (мгновенных осцилляций). Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 минуту. В клинической практике применяется следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

а) немой (монотонный) ритм — характеризуется низкой амплитудой — 0-5 уд/мин;

б) слегка ундулирующий — 5-10 уд/мин;

в) ундулирующий (волнообразный) — 10-25 уд/мин;

г) сальтаторный (скачущий, пульсационный) — 25-30 уд/мин.

Самым неблагоприятным является немой ритм КТГ, особенно при одновременном снижении амплитуды (менее 3 уд/мин) и частоты осцилляций (менее 6 осцилляций в 1 минуту). Такая кривая свидетельствует о глубоком гипоксическом воздействии на центральную нервную систему плода и является, в сущности, предагональной (терминальной). При неосложненном течении беременности такой тип кривой КГ может быть обусловлен воздействием наркотических и седативных средств;

3) акцелерации — периодические медленные ускорения базального ритма, отражающие степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. При физиологическом течении родов акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4-5 и более за 30 мин, продолжительность их составляет 20-60 с, амплитуда — более 15 уд/мин. Периодические акцелерации возникают в начале родов и связаны с сокращениями матки или сдавлением пуповины. Спорадические акцелерации чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелераций или их отсутствие являются неблагоприятными прогностическими признаками;

4) децелерации — медленные волны урежения базального ритма, указывающие на определенные патологические изменения фетоплацентарной системы. В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют 4 типа децелераций:

а) Dip 0 — пикообразная децелерация, возникающая в ответ на сокращения матки, (реже — спорадически), продолжается 20-30 с и имеет амплитуду 30 уд/мин и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет;

б) Dip 1 — ранняя децелерация, рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием на 30 с, по своей форме зеркально отражает кривую сокращения матки, имеет постепенное начало и конец. Dip 1 с нормальным базальным ритмом расценивается как признак достаточных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. Регулярное появление Dip 1 с высокой амплитудой (более 30 уд/мин), особенно в сочетании с другими патологическими характеристиками КТГ, является признаком начинающегося нарушения состояния плода;

в) Dip 2 — поздняя децелерация — признак нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает (появляется через 30-60 с после начала схватки). Степень тяжести определяется по амплитуде децелерации: легкая — до 15 уд/мин; средней тяжести — 16-45 уд/мин; тяжелая — более 45 уд/мин;

г) Dip 3 — вариабельная децелерация, которую связывают с патологией пуповины и объясняют воздействием двух факторов: стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией плода. Децелерация возникает с началом схватки или позднее. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется в пределах 30-90 уд/мин, общая продолжительность — 30-80 с. и более. Степень тяжести Dip 3 определяется по амплитуде: легкая — до 60 уд/мин; средней тяжести — 60-80 уд/мин; тяжелая — более 80 уд/мин.

Для диагностического применения Фишер и соавторы предложили шкалу, в которой по балльной системе оценивают основные показатели состояния плода.
Оценка 8-10 баллов по шкале Фишера характеризует удовлетворительное состояние плода, 6-7 баллов — компенсированное и менее 6 баллов — декомпенсированное нарушение состояния плода.

Во время родов состояние плода и прогноз также оценивают в зависимости от соответствия децелераций схваткам и степени урежения.


Выделяют определенные кардинальные признаки внутриматочной гипоксии плода

1. Начальные признаки внутриматочной гипоксии плода:

1) тахикардия (свыше 160 уд/мин) или умеренная брадикардия (от 120 до 100 уд/мин);

2) повышение или понижение вариабельности ритма (аритмия), низкоундулирующий тип кривой, кратковременная (до 50 % записи монотонность ритма);

3) ослабление реакции на функциональные пробы;

4) возникновение поздних децелераций в ответ на сокращения матки (отражают степень недостаточности маточно-плацентарного кровообращения).

2. Выраженные признаки внутриматочной гипоксии плода:

1) значительная брадикардия (ниже 100 уд/мин);

2) монотонность ритма (свыше 50 % записи);

3) отсутствие или парадоксальная реакция на функциональные пробы;

4) поздние децелерации в ответ на сокращения матки.

Для антенатальной оценки состояния плода используется упрощенная балльная система оценки (по Савельевой)
Оценка 8-10 баллов указывает на нормальное состояние плода, 5-7 баллов — на начальные признаки нарушения сердечной деятельности плода, 4 балла и менее — на выраженные признаки изменения состояния плода.

Диагностическая ценность КТГ повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими критериями оценки состояния плода.

6. Изменение частоты, амплитуды, ритма, вариабельности сердечных сокращении плода в условиях функциональных проб:

1) нестрессовый тест — при шевелении ЧСС плода учащается на 15-35 уд/мин. Гипо-, гипер-, ареактивный тест свидетельствуют о снижении адаптационных возможностей плода;

2) холодовой тест — уменьшение ЧСС плода на 10 уд/мин. При ФПН изменения ритма отсутствуют или реакция бывает неадекватной (извращенной);

3) окситоциновый тест — в норме допороговая доза окситоцина (0,05 ЕД в 5 мл 5%-ном раствора глюкозы) не изменяет физиологических колебаний ЧСС плода. При ФПН происходят учащение ЧСС свыше 160 уд/мин или урежение менее 120 уд/мин; если сохраняется монотонный ритм — прогноз неблагоприятный;

4) проба с задержкой дыхания: на задержке вдоха происходит урежение, а на задержке выдоха — учащение ЧСС плода на ± 7 уд/мин. При ФПН либо выявляется парадоксальная реакция, либо изменения ЧСС отсутствуют.

7. Оценка маточно-плацентарного кровотока с помощью доплерометрии. Снижение скорости и величины объемного кровотока межворсинчатого пространства и изменение других параметров на 30 % и более свидетельствуют о выраженной плацентарной недостаточности.

8. Амниоскопия, фетоскопия, амниоцентез. Во время проведения амниоскопии при внутриматочной гипоксии плода обнаруживаются меконий в виде комочков иди диффузное прокрашивание околоплодных вод в зеленый цвет. На это же указывают малое количество вод или их густая консистенция. В случае внутриутробной гибели плода воды имеют цвет мясных помоев, отмечается малая подвижность хлопьев сыровидной смазки. Амниоцентез позволяет исключить врожденную или наследственную патологию, взять для анализа ткани и кровь плода, плаценты, околоплодные воды.

9. Биохимические исследования:

1) гормональные методы — определение и сопоставление уровней гормонов в крови, в моче беременной и в околоплодных водах. Плацентарная недостаточность в ранние сроки беременности обусловлена нарушениями гормональной активности желтого тела и сопровождается низким уровнем прогестерона и хорионического гонадотропина. Признаком плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности является снижение синтеза плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона. Диагностическими критериями недостаточности функции плаценты является уменьшение экскреции эстриола с мочой ниже 12 мг/сут. Уменьшение содержания эстриола с 9 до 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода, а величина экскреции, равная 8 мг/сут, является показанием для экстренного родоразрешения беременной. Падение экскреции ниже 5 мг/сут говорит об угрозе жизни плода, а величина ее 1 мг/сут — о внутриутробной гибели плода. При физиологически протекающей беременности уровень плацентарного лактогена в крови составляет от 6,2 до 15 мкг/мл. При недостаточности функции плаценты отмечается умеренное уменьшение уровня плацентарного лактогена в крови. Уменьшение содержания плацентарного лактогена после 30 недель гестации до уровня менее 4 мкг/мл является угрожающим для жизни плода. Степень тяжести ХФПН можно определить при сопоставлении концентрации плацентарного лактогена в крови и в околоплодных водах. В норме соотношение составляет от 9 : 1 до 14 : 1. При умеренной плацентарной недостаточности соотношение изменяется до 6 : 1, при тяжелой — становится ниже 6 : 1. Для оценки степени тяжести нарушений функции плаценты и состояния плода сопоставляют уровень нескольких гормонов. Снижение уровня только плацентарных гормонов (прогестерона и плацентарного лактогена) свидетельствует о начальных проявлениях плацентарной недостаточности. Уменьшение концентрации всех гормонов фетоплацентарной системы на 30-50 % указывает на наличие ХФПН с нарушением трофики плода. При тяжелой ФПН происходит резкое снижение уровня гормонов на 80-90 %, что предшествует антенатальной гибели плода;

2) изменение активности ферментов в крови беременной. На ФПН при сроке от 20 до 26 недель гестации указывает быстрое увеличение и последующее резкое снижение активности термостабильной щелочной фосфатазы (ТЩФ), даже в пределах нормальных колебаний. Прогноз для плода особенно неблагоприятен, если изменение активности ТЩФ наблюдается в ранние сроки гестации. Снижение активности окситоциназы до 4 ЕД/мин (при норме 6 ЕД/мин) отмечается при нарушении функции плаценты после 32 недель беременности;

3) сдвиг кислотно-основного баланса крови плода, полученной из предлежащей части. В первом периоде родов нижняя граница нормы для рН крови плода равна 7,25. Ацидоз у плода (рН менее 7,2) является показанием для немедленного родоразрешения;

4) активация процессов перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты.


Диагностика фетоплацентарной недостаточности (ФПН) ...