Гиперпролактинемия выявляется у каждой третьей женщины, страдающей бесплодием.
Пролактин — полипептид, молекулярная масса 22 500, состоит из 198 аминокислот. Пролактин секретируется специальными клетками гипофиза — пролактотрофами, которые так же, как и соматотрофы (синтезирующие СТГ), являются ацидофильными клетками. Кроме гипофиза, способностью синтезировать пролактин обладает плацента. Механизм синтеза пролактина недостаточно изучен. Выработка пролактина клетками гипофиза находится под контролем гипоталамических стимулирующих и тормозящих факторов.
К стимулирующим факторам относятся тиролиберин АI, бомбезин, нейротензин, норадреналин, секретин, серотонин, холецистокинин, эстрогены, β-эндорфины, метэнкефалин. К тормозным факторам относятся α-аминомасляная кислота, гастрин, ионы кальция, соматостатин, ДОФА.
Классификация
1. Физиологическая гиперпролактинемия:
1) во время сна, лактации, полового акта;
2) при раздражении сосков;
3) в состоянии стресса;
4) при гипогликемии, чрезмерной физической нагрузке.
2. Патологическая гиперпролактинемия:
1) первичная:
а) при нарушении синтеза пролактинингибирующего фактора гипоталамусом;
б) при наличии артериовенозных анастомозов в области гипоталамуса;
в) при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы;
г) при воспалительном поражении гипофиза и гипоталамуса;
д) при травматическом поражении ножки гипофиза (во время операции);
е) при пролактинсинтезирующих опухолях гипофиза;
ж) при пролактиномах (микро- и макроаденомы гипофиза);
з) при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии;
и) при синдроме “пустого” турецкого седла;
2) вторичная:
а) при гипотиреозе, диффузном токсическом зобе;
б) при заболеваниях почек, печени, гипернефроме почки, раке легких, раке шейки матки;
в) при климактерическом, предменструальном синдромах, синдроме поликистозных яичников;
г) при гиперандрогении;
д) после операций, травм, при herpes zoster в области грудной клетки;
е) после частых выскабливаний полости стенок матки, ручном обследовании стенок полости матки;
ж) при применении антидепрессантов, резерпина, морфина, контрацептивных препаратов (нон-овлона, ригевидона, тризистона).
Клиника
1. Галакторея — выделение молока из молочных желез вне беременности. Количество молока колеблется от единичных капель до выделения молока струей.
Степени галактореи:
I степень — выделение молозива в небольшом количестве при пальпации;
II степень — выделение молока струей при пальпации;
III степень — выделение молока струей без пальпации.
2. Нарушение менструального цикла: олигоменорея, аменорея, ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, нерегулярные менструации.
3. Гирсутизм (в 25 % случаев). Степень оволосения определяется по шкале Феримана. Уровень оволосения определяется в 11 областях тела и оценивается по пятибалльной шкале (от 0 до 4 баллов). Оволосение определяется на верхней губе, подбородке, груди в области сосков, верхней и нижней половине спины, верхней и нижней половине живота, плечах, предплечьях, бедрах, голенях, ягодицах. В норме гирсутное число составляет 1-7 баллов, пограничные значения — 8-12 баллов, патология — более 12 баллов.
4. Ожирение (20 %).
5. Бесплодие.
6. Поликистозные яичники (у 12 % женщин).
7. Гипоплазия матки (в подавляющем большинстве случаев).
8. Гиперпластические процессы в эндометрии (в 50 % случаев).
9. Себорея, нарушение либидо, acne vulgaris.
С учетом клинических проявлений и причины возникновения различают следующие формы гиперпролактинемии:
1) синдром Киари-Фроммеля — послеродовая галакторея-аменорея;
2) синдром Форбса-Олбрайта — галакторея-аменорея при наличии опухоли гипофиза;
3) галакторея и аменорея без опухоли гипофиза;
4) галакторея и аменорея в сочетании с признаками первичного гипотиреоза;
5) гиперпролактинемия как проявление предменструального и климактерического синдромов.
Диагностика. Сбор анамнеза: в анамнезе — стрессы, позднее менархе, применение комбинированных оральных контрацептивов, нарушение менструальной и репродуктивной функции, головные боли, резкие изменения массы тела, нарушения зрения.
Осмотр женщины: осмотр и пальпация молочных желез, наличие галактореи, кровянистых, гноевидных выделений из сосков (при новообразовании молочных желез). Определение весоростового индекса — индекс массы тела — ИМТ (вес, кг/рост², м). В норме индекс равен 19-25.
Осмотр в зеркалах и бимануальный осмотр: выявление инфантилизма, гипоплазии матки, поликистозных яичников.
Тесты функциональной диагностики: определение базальной температуры, цервикального числа — выявляются ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла.
Определение уровня гормонов:
1) уровня пролактина (в норме до 500 МЕ). Характерны суточные колебания пролактина — в 3 ч ночи отмечается увеличение уровня пролактина на 50 %, к 9 ч утра уровень гормона возвращается к исходному состоянию (норме). Учитывая суточные колебания, необходимо определять уровень гормона несколько раз — в 15 ч, 21 ч, 3 ч, 9 ч. При функциональной гиерпролактинемии уровень пролактина не превышает 2500 МЕ, при наличии опухоли гипофиза уровень пролактина выше 3000 МЕ;
2) уровня ЛГ, ФСГ — они снижены;
3) уровня тестостерона, ТТГ, Т3, Т4.
Гормональные пробы:
1) проба с церукалом — внутривенно вводят 10 мг церукала, кровь берется до введения препарата, через 45 и 60 мин после введения препарата. Если содержание пролактина увеличивается в 2 и более раза, проба считается положительной — это функциональная гиперпролактинемия; если проба отрицательная, то гиперпролактинемия органическая;
2) проба с парлоделом: женщина принимает внутрь 2,5 мг парлодела двукратно. Уровень пролактина определяется дважды — до применения парлодела и через 2-4 ч после последней таблетки. Уменьшение концентрации пролактина в 1,5-2 раза говорит о функциональной гиперпролактинемии, отсутствие изменения уровня пролактина свидетельствует об органическом генезе гиперпролактинемии.
Рентгенологическое исследование. При опухоли гипофиза отмечаются остеопороз стенок турецкого седла, неровность контура стенки турецкого седла, изменение размеров турецкого седла.
Компьютерная томография с использованием контрастного вещества способствует обнаружению “пустого” турецкого седла.
Лапароскопия проводится для дифференциальной диагностики при наличии поликистозных яичников), гистероскопия — при олигоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.
Лечение. Парлодел (бромокриптин) — препарат выбора для лечения гиперпролактинемии. Стимулирует дофаминовые рецепторы, увеличивает выработку пролактин-ингибирующего фактора, восстанавливает нормальную (циклическую) секрецию гонадотропных гормонов. Принимается под контролем уровня пролактина крови и базальной температуры. Подбор дозы осуществляется индивидуально. Парлодел является препаратом первого поколения. Новые препараты, нормализующие уровень пролактина, — норпролакт (2-е поколение), каберголин (3-е поколение).
При наличии аденомы гипофиза применяются хирургическое лечение или лучевая терапия, направленная на разрушение или подавление функции опухоли гипофиза. Нередко перед операцией или облучением проводится терапия парлоделом.
При наличии поликистозных яичников производятся лапароскопическая резекция или коагуляция яичников на фоне приема парлодела.
При гиперпролактинемии в сочетании с ПМС парлодел назначается только во вторую фазу цикла, курсами, с перерывами на 2-3 цикла.
При сочетании гиперпролактинемии с климактерическом синдромом парлодел назначается в небольших дозах в сочетании с заместительной гормональной терапией.
При сочетании гиперпролактинемии с первичным гипотиреозом назначаются препараты гормонов щитовидной железы: тиреоидин, трийодтиронин под контролем эндокринолога.
При отсутствии овуляции на фоне приема парлодела с целью стимуляции овуляции применяется кломифен.
