НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК)
ДМК — это кровотечения, обусловленные нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы неорганического характера, приводящими к нарушению созревания фолликула и отторжению эндометрия.
Причины возникновения:
1) физическое перенапряжение, стрессы;
2) интоксикации, инфекционные заболевания;
3) нерациональное питание;
4) эндокринные и соматические заболевания.
Отличие ДМК от менструаций — нормальный менструальный цикл носит ритмичный характер, его продолжительность составляет 22-35 дней, менструальная кровопотеря не превышает 100 мл. Менструальная кровь темная, не свертывается (из-за наличия протеолитических ферментов эндометрия), имеет специфический запах, периодически может содержать тканевые включения — отторгающийся функциональный слой эндометрия. При ДМК кровь яркая, содержит сгустки, отмечается большая кровопотеря, часто кровотечение сопровождается болевыми ощущениями, выделения не имеют специфического запаха.
Классификация
1. Овуляторные ДМК:
1) укорочение фолликулиновой фазы (I фазы) менструального цикла;
2) укорочение лютеиновой фазы (II фазы) менструального цикла. Часто сочетается с недостаточностью I фазы;
3) удлинение лютеиновой фазы менструального цикла (персистенция желтого тела).
2. Ановуляторные ДМК:
1) персистенция незрелого фолликула;
2) персистенция зрелого фолликула;
3) атрезия фолликула.
Клинические проявления
Укорочение фолликулиновой фазы
1. Короткий менструальный цикл — 19-21 день.
2. По тестам функциональной диагностики овуляция происходит на 7-10-й день цикла.
3. Возможна неполноценная овуляция, создающая предпосылки для синдрома ЛЮФ (лютеинизации неовулирующего фолликула).
4. Кровопотеря небольшая.
Такой тип ДМК характерен для женщин ювенильного и климактерического возраста, связан с особенностями функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в этих периодах и не нуждается в лечении.
Если эта патология развилась у женщины репродуктивного возраста, это чревато бесплодием, невынашиванием беременности (выкидышами), межменструальными кровомазаниями. Проводится стимулирующая гормональная терапия по фазам менструального цикла.
Укорочение лютеиновой фазы
1. Менструации регулярные, их периодичность не меняется.
2. Появляются межменструальные кровомазания различной длительности, сопровождающиеся масталгией (болью в молочных железах).
3. Имеется склонность к бесплодию и выкидышам;
4. Часто сочетается с неполноценностью I фазы менструального цикла.
5. Тесты функциональной диагностики выявляют недостаточность II фазы цикла; гистологически в эндометрии во время менструации выявляется фаза ранней секреции.
Такое нарушение менструального цикла чаще появляется в ювенильном и репродуктивном периоде и нуждается в лечении. Производят коррекцию II фазы цикла при помощи гормонов желтого тела или хорионическим гонадотропином.
Персистенция желтого тела (гиперлютеизм)
1. Желтое тело существует не 12 дней (как в норме), а 1-3 месяца.
2. В яичнике образуется ретенционная киста.
3. Появляются признаки беременности: утренняя тошнота, нагрубание молочных желез, изменение настроения, склонность к отекам, тяжесть внизу живота, аменорея.
При вагинальном осмотре: матка увеличена, размягчена, выявляется односторонняя киста яичника. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о затянувшейся II фазе цикла, гистологически в эндометрии фаза поздней секреции и децидуальная реакция. Если происходят перфорация или разрыв кисты (появляется клиника острого живота), необходима экстренная операция. Если киста сохранила целостность, то через 2-3 месяца аменореи начинается кровотечение. Кровь темная, без сгустков, кровотечение продолжительное — 1-2 недели (иногда месяц), в конце — алая кровь со сгустками (из-за плохой регенерации эндометрия).
Необходима дифференциальная диагностика с внематочной беременностью, хорионэпителиомой, выкидышем.
Заболевание развивается только в репродуктивном возрасте. Требуется дополнительная диагностика: УЗИ, тесты на беременность, диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Лечение: гормональная медикаментозная коррекция.
Персистенция незрелого фолликула
1. Фолликул медленно развивается, вместо овуляции происходит инволюция фолликула.
2. Менструальный цикл нерегулярный, с колебаниями в 7 дней.
3. Менструации необильные, длительные (7-8 дней), со сгустками.
4. По тестам функциональной диагностики — отсутствие овуляции, гистологически в эндометрии картина поздней пролиферации.
5. Часто сочетается с инфантилизмом и мастопатией (пальпаторно определяется уплотнение ткани молочной железы, исчезающее после менструации).
6. Не считается патологией в ювенильном и климактерическом периодах, у женщин репродуктивного возраста при завершении грудного вскармливания.
7. У женщин репродуктивного периода сопровождается бесплодием, заболеваниями молочных желез и требует медикаментозной гормональной коррекции.
Персистенция зрелого фолликула (метропатия Шредера)
1. Происходит созревание одного или нескольких фолликулов, из которых один не овулирует, а персистирует, достигая больших размеров (до 6 см).
2. Промежутки между кровотечениями могут длиться несколько месяцев, аменорея сопровождается хорошим самочувствием (следствие гиперэстрогении).
3. Кровотечения длительные (по несколько недель), приводящие к анемизации женщины.
4. При УЗИ: матка увеличена, отмечаются повышенное кровоснабжение органа, увеличение толщины эндометрия (до 20-30 мм при норме 10 мм). Необходима дифференциальная диагностика с фибромиомой и беременностью; могут быть ретенционные кисты или дегенерация яичников.
5. Часто встречается в менопаузальном периоде; может привести к нарушению функции сердечно-сосудистой и нервной систем.
6. Если это состояние развивается в ювенильном периоде, отмечается преждевременное половое развитие девушки.
7. Если это состояние длительное, в результате гормонального (эстрогенного) всплеска отмечается омоложение женщины.
8. По результатам тестов функциональной диагностики отмечаются ановуляция, нарастающая гиперэстрогения.
9. Гистологически в эндометрии выявляется гиперпластический процесс в виде очаговой, диффузной железистой или железисто-кистозной гиперплазии.
10. Диагноз подтверждается при помощи кольпоцитологии, раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия; обязательно исследуется система гемостаза.
11. При подтвержденном диагнозе проводится гормональная коррекция.
Атрезия фолликула
1. В яичниках определяется большое количество фолликулов, находящихся на разных стадиях созревания, ни один из которых не достигает расцвета (кистозная дегенерация яичника).
2. Характерна аменорея в течение 6-8 недель, заканчивающаяся продолжительным, необильным, ярким кровотечением с большим количеством сгустков.
3. По результатам тестов функциональной диагностики выявляются ановуляция и относительная гиперэстрогения.
4. Гистологически в эндометрии определяются разные стадии пролиферации, очаговая и диффузная гиперплазия, очаги некрозов.
5. Чаще всего этот вид патологии встречается в ювенильном и климактерическом периоде, появление этой патологии в репродуктивном возрасте свидетельствует о синдроме преждевременного истощения яичников.
6. В ювенильном возрасте необходимо проведение симптоматического лечения.
7. В климактерическом возрасте с целью исключения опухолевого процесса проводится раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия, после чего назначается гормональная терапия.
Лечение ДМК. Экстренная помощь. Если ДМК возникло в ювенильном возрасте (11-14 лет), а также при возникновении необильного ДМК у женщин в другие возрастные периоды меньше чем через 6 месяцев после диагностического выскабливания эндометрия, проводятся симптоматический или гормональным гемостаз. Медикаментозная терапия должна проводиться не дольше 7-10 дней, после чего при отсутствии эффекта тактика должна быть пересмотрена. Во всех остальных случаях с кровоостанавливающей и диагностической целью проводится раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса.
Симптоматический гемостаз включает рефлекторные воздействия, общую и местную медикаментозную терапию.
1. Рефлекторные воздействия:
1) физиотерапевтическое воздействие на молочные железы с целью стимуляции выработки ЛГ (лютеинизирующего гормона). Применяются следующие физиотерапевтические процедуры: УФЛ, ионофорез с кальцием, вакуумстимуляция, грязевые бюстгальтеры;
2) использование шеечно-гипофизарного рефлекса — электростимуляция, вакуумстимуляция, криостимуляция шейки матки, брюшно-крестцовый и ректальный ионофорез с кальцием.
2. Общая медикаментозная терапия: применение утеротонических, кровоостанавливающих, вазопротекторных препаратов (окситоцина, дицинона, амбена, аминокапроновой кислоты, витамина С, рутина).
3. Местные воздействия (используются редко) — орошение эндометрия аминокапроновой кислотой с тромбином.
Гормональный гемостаз — применяются эстрогены, прогестерон, синтетические прогестины, андрогены. Этот вид гемостаза можно применять только после исключения органической причины кровотечения (фибромиомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия, гормонпродуцирующей опухоли яичников), при значении КПИ (кариопикнотического индекса) 20 %.
1. Эстрогенный гемостаз — регулярное внутримышечное введение тормозных доз эстрогенов (10 тыс. ЕД и более) каждые 2-3 ч до остановки кровотечения. Необходимо следить, чтобы суммарная доза препарата не превышала 100 тыс. ЕД в сутки. Введение препарата продолжается в течение 2-3 суток, после чего начинается постепенное снижение дозы на 20-30 % в сутки, на 4-6-е сутки доза эстрогенов не должна превышать 5000-7000 ЕД. После этого введение эстрогенов продолжается в суточной дозе 5 тыс. ЕД в течение 15 дней начиная со дня остановки кровотечения или со дня выскабливания эндометрия. Затем эстрогены сменяются гестагенами в суточной дозе 25-50 мг — для коррекции II фазы цикла. В последующем проводится циклическая гормональная терапия по фазам цикла.
Противопоказания к эстрогенному гемостазу: фибромиома матки, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, заболевания почек и печени в стадии декомпенсации, повышенная свертывающая способность крови (гиперкоагуляция). Применяются следующие препараты: фолликулин 0,05%-ный, 0,1%-ный — 1 мл, синестрол 0,1%-ный — 1 мл; 2%-ный — 0,05 мл; эстрадиола дипропионат 0,1%-ный — 1 мл; микрофоллин 0,1-0,2 мг внутрь через 2-3 ч.
2. Гестагенный гемостаз (медикаментозный кюретаж) — используется при кровотечении, продолжающемся дольше 2 недель, отсутствии тяжелой анемии и декомпенсированных заболеваний печени. Происходит создание гормонального уровня в целях принудительной секреторной трансформации эндометрия с последующей отменой препарата через 8-10 дней, после чего через 3-5 дней после отмены препарата возникает менструальноподобное кровотечение вследствие отторжения эндометрия. Гестагенный гемостаз показан к применению в репродуктивном и климактерическом возрасте. Используются прогестерон 1-2,5%-ный — 1 мл 1-3 раза в день в течение 6-8 суток; 17-ОПК 12,5%-ный — 2 мл в/м; норколут — по 10 мг 2-3 раза в сутки в течение 5-6 дней, применяется внутрь.
3. Смешанный эстрогенно-гестагенный гемостаз — обеспечивает как пролиферативные, так и секреторные преобразования эндометрия. Этот тип гемостаза применятся при ДМК, обусловленных недостаточностью I фазы цикла. Применяются эстрогены и гестагены в соотношении 1 : 10-1 : 20. Используются сочетания вышеперечисленных препаратов или синтетические прогестины 1-2-го поколения: бисекурин, нон-овлон, ригевидон по 1 таблетке 3-4 раз в сутки до остановки кровотечения с последующим снижением дозы на 20-30 % ежедневно. За 3-4 дня суточная доза снижается до 1 таблетки в день. В дальнейшем прием таблеток продолжается по контрацептивной схеме. Псевдоменструальное кровотечение наступает через 2-3 дня после окончания приема препарата.
4. Гемостаз гонадотропинами. Применяется в тех же случаях, что и гестагенный гемостаз. Показан при межменструальных кровотечениях центрального происхождения. Используется хорионический гонадотропин по 1500-2000 ЕД в день в течение 3-5 дней до остановки кровотечения с последующим лечением по 500 ЕД через день в течение 10 дней. Через 3-7 дней после отмены препарата возникает кровотечение, подтверждающее центральное происхождение патологии.
5. Андрогенный гемостаз (имеет историческое значение, в настоящее время практически не применяется). Применяется после 45 лет при наличии гиперпластических процессов эндометрия.
Противопоказания: ожирение, вирилизация, повышенное артериальное давление. Используется тестостерона пропионат по 50 мг 2 раза в день в течение 2-3 дней. В последующие 6-8 недель доза составляет 50 мг 2 раза в неделю. Далее используется метилтестостерон по 5 мг 3 раза в день в течение 2-3 месяцев. Общая доза андрогенов на курс лечения не должна превышать 6-8 г. При появлении таких побочных эффектов, как acnae vulgaris, гипертрихоз и ожирение, производят замену андрогенов на гестагены.
Фитогемостатическая терапия применяется при ювенильных кровотечениях, сопровождающихся невыраженной анемией как альтернатива гормональному гемостазу. Используются отвары и экстракты из листьев винограда, листьев вишни, листьев и почек березы, листьев земляники, кора калины, конский каштан, листья крапивы, донника, кукурузных рыльцев, листьев малины, мяты, пастушьей сумки, петрушки, полыни, рябины, хвоща, щавеля, чистотела, тысячелистника, кровохлебки.
Коррекция гормональных нарушений — нормализация овариально-менструального цикла. Применяются медикаментозные, фитотерапевтические, физиотерапевтические, бальнеологические воздействия.
Гормональная терапия:
1. Регуляция I фазы менструального цикла:
1) при гипоэстрогении яичникового генеза, установленной по тестам функциональной диагностики и гормональным пробам, в первой половине менструального цикла используются натуральные эстрогены по схемам (выбор схемы осуществляется в зависимости от цели лечения — стимуляция или замещение): микрофоллин-форте — по 0,5-1 таблетке с 5-го по 16-й (21-й) дни цикла; инъекционные эстрогены (фолликулин, эстрадиола дипропионат) — по 2500-5000 ЕД ежедневно или по 5000-10 000 ЕД через день;
2) при гипоэстрогении центрального генеза применяют пергонал — по 375 ЕД с 3-5-го дня по 13-15-й день цикла; человеческий менопаузальный гонадотропин (или хумегон) — по 500 ЕД; парлодел — по 0,0015-0,0025 г на протяжении 10-15 дней в I фазе цикла, при подтвержденной гиперпролактинемии.
В репродуктивном возрасте для регуляции функции яичников используются: тормозные дозы эстрогенов — на 14-15-й день цикла в течение 1-2 дней вводят по 10 000-30 000 ЕД в сутки; кломифен (клостилбегит) — по 50-100 мг с 5-го по 10-го день цикла.
Для угнетения функции яичников после 45-48 лет (при КПИ 20 %) применяют даназол (данол, дановал) — по 200-600 мг в сутки непрерывно в течение 3-4 месяцев.
Регуляция II фазы менструального цикла:
1) при недостаточности II фазы яичникового генеза, подтвержденной тестами функциональной диагностики и гормональными пробами, используются: прогестерон — по 5-15 мг, 6-8 дней, во второй половине цикла; норколут — по 5 мг 5-6 дней, во вторую фазу цикла; прегнин — по 40-60 мг на протяжении 8 дней; 17-ОПК 12,5%-ный — 1-2 мл, на 12-й или 14-й день менструального цикла;
2) при наличии гиперпластического процесса эндометрия: норколут — по 10 мг непрерывно в течение 3-4 месяцев; 17-ОПК 12,5%-ный — 1-2 мл, через 8-10 дней до общей дозы 1,5-2 г;
3) при недостаточности II фазы центрального генеза у женщин репродуктивно возраста, страдающих бесплодием: хориогонин — по 500 ЕД, с 10-го по 21-й день, ежедневно или по 1000 ЕД через день в том же интервале; на курс 6000-8000 ЕД; применяют в течение 2-3 месяцев, после чего дозу снижают на 30 % (обязательное условие — КПИ не менее 50 %, так как меньшая эстрогенная насыщенность организма может способствовать гиперстимуляции яичников и их апоплексии); префизон (ампуллен) — 25 мг с 11-12-го дня цикла, ежедневно в течение 3-5 дней; профази — 500-1000 ЕД с 11-12-го дня цикла, ежедневно в течение 3-5 дней; окситоцин по 5-10 ЕД с 11-12-го дня цикла, ежедневно в течение 3-5 дней;
4) при персистенции желтого тела используются синтетические прогестины — нон-овлон, бисекурин по контрацептивной схеме.
Физиотерапия:
1) при ДМК яичникового генеза: при недостаточности первой фазы цикла, атрезии фолликулов у молодых женщин показано применение брюшнокрестцового электрофореза с медью, ультразвука; при гиперэстрогении вследствие персистенции зрелого или незрелого фолликула назначают общее ультрафиолетовое облучение, брюшнокрестцовый электрофорез с калия йодидом;
2) при ДМК центрального генеза назначаются анодическая гальванизация головы, шейно-лицевая гальванизация по Келлату, воротник по Щербаку с бромидом натрия и хлоридом кальция; эндоназальный электрофорез с витамином В1 или хлористым кальцием; гальванизация каротидных синусов; электрофорез с новокаином на верхние шейные ганглии.
Витаминотерапия:
1) при гиперэстрогении: витамин А по 40 000-60 000 ЕД в сутки с середины первой фазы до середины второй фазы цикла, или 1%-ный цитраль по 10-15 капель на 15-16-й дни цикла — для торможения роста фолликула;
2) для лютеинизации фолликула и увеличения продукции прогестерона: витамин С — по 0,1 г 3 раза в сутки; витамин Е — по 20-30 мг в сутки во второй фазе менструального цикла;
3) при гипоэстрогении для стимуляции первой фазы цикла — фолиевая кислота и тиреодин с 5-го по 16-й дни цикла.
Фитотерапия:
1) при гипофункции яичников периферического генеза: отвары и экстракты из семян петрушки, душицы, горькой полыни, хмеля, крапивы, льняного и оливкового масла, арахиса, кукурузы, ячменя, чеснока, лука, зверобоя, редьки, хрена, сельдерея, черной смородины, ромашки;
2) при гипофункции яичников центрального генеза: женьшень, элеутерококк, заманиха, лимонник, левзея, золотой корень;
3) при гиперфункции яичников: картофельный, капустный, морковный соки по 0,5 стакана в день в течение 3-5 месяцев.
Санаторно-курортное лечение:
1) при гиперфункции яичников — Пятигорск, Цхалтубо — родоновые ванны;
2) при гипофункции яичников: Горячий ключ, Пятигорск, Мацеста, Сергиевск — сероводородные ванны;
3) при сочетании гипофункции яичников с генитальным инфантилизмом — азотно-термальные ванны — Анапа, Саки, Евпатория, Чапаевск;
4) при сочетании гипофункции яичников с хроническим сальпингоофоритом — нафталан, бишофит.
